Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF)

BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL (BSEF)
(Candidate’s Referat)
Anton Christanto
Bagian IP THT-KL RSUP DR Sardjito/Fak Kedokteran UGM
Yogyakarta
1. Definisi BSEF
Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) atau Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) adalah teknik operasi pada sinus paranasal dengan menggunakan endoskop yang bertujuan memulihkan “mucociliary clearance” dalam sinus. Prinsipnya ialah membuka dan membersihkan daerah kompleks osteomeatal yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi sehingga ventilasi dan drenase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami. 13,28,34
Dibandingkan dengan prosedur operasi sinus sebelumnya yang bersifat invasif radikal seperti operasi Caldwel-Luc, fronto-etmoidektomi eksternal dan lainnya, maka BSEF merupakan teknik operasi invasif yang minimal yang diperkenalkan pertama kali pada tahun 1960 oleh Messerklinger dan kemudian dipopulerkan di Eropa oleh Stammberger dan di Amerika oleh Kennedy. Sejak tahun 1990 sudah mulai diperkenalkan dan dikembangkan di Indonesia.
Dengan alat endoskop maka mukosa yang sakit dan polip-polip yang menyumbat diangkat sedangkan mukosa sehat tetap dipertahankan agar transportasi mukosilier tetap berfungsi dengan baik sehingga terjadi peningkatan drenase dan ventilasi melalui ostium-ostium sinus. Teknik bedah BSEF sampai saat ini dianggap sebagai terapi terkini untuk sinusitis kroniks dan bervariasi dari yang ringan yaitu hanya membuka drenase dan ventilasi kearah sinus maksilaris (BSEF mini) sampai kepada pembedahan lebih luas membuka seluruh sinus (fronto-sfeno-etmoidektomi). Teknik bedah endoskopi ini kemudian berkembang pesat dan telah digunakan dalam terapi bermacam-macam kondisi hidung, sinus dan daerah sekitarnya seperti mengangkat tumor hidung dan sinus paranasal, menambal kebocoran liquor serebrospinal, tumor hipofisa, tumor dasar otak
sebelah anterior, media bahkan posterior, dakriosistorinostomi, dekompresi orbita, dekompresi nervus optikus, kelainan kogenital (atresia koana) dan lainnya.
Keuntungan dari teknik BSEF, dengan penggunaan beberapa alat endoskop bersudut dan sumber cahaya yang terang, maka kelainan dalam rongga hidung, sinus dan daerah sekitarnya dapat tampak jelas. Dengan demikian diagnosis lebih dini dan akurat dan operasi lebih bersih / teliti, sehingga memberikan hasil yang optimal. Pasien juga diuntungkan karena morbiditas pasca operasi yang minimal. Penggunaan endoskopi juga menghasilkan lapang pandang operasi yang lebih jelas dan luas yang akan menurunkan komplikasi bedah.35
2. Indikasi
Indikasi umumnya adalah untuk rinosinusitis kronik atau rinosinusitis akut berulang dan polip hidung yang telah diberi terapi medikamentosa yang optimal.
Indikasi lain BSEF termasuk didalamnya adalah rinosinusitis dengan komplikasi dan perluasannya, mukokel, sinusitis alergi yang berkomplikasi atau sinusitis jamur yang invasif dan neoplasia..36
Bedah sinus endoskopi sudah meluas indikasinya antara lain untuk mengangkat tumor hidung dan sinus paranasal, menambal kebocoran liquor serebrospinal, tumor hipofisa, tumor dasar otak sebelah anterior, media bahkan posterior, dakriosistorinostomi, dekompresi orbita, dekompresi nervus optikus, kelainan kogenital (atresia koana) dan lainnya.
3. Kontraindikasi
1. Osteitis atau osteomielitis tulang frontal yang disertai pembentukan sekuester.
2. Pasca operasi radikal dengan rongga sinus yang mengecil (hipoplasi).34
3. Penderita yang disertai hipertensi maligna, diabetes mellitus, kelainan hemostasis yang tidak terkontrol oleh dokter spesialis yang sesuai.
4. Persiapan Pra-operasi
Persiapan Kondisi Pasien. Pra-operasi kondisi pasien perlu dipersiapkan dengan sebaik-baiknya. Jika ada inflamasi atau udem, harus dihilangkan dahulu, demikian pula jika ada polip, sebaiknya diterapi dengan steroid dahulu (polipektomi medikamentosa). Lihat. Kondisi pasien yang hipertensi, memakai obat-obat antikoagulansia juga harus diperhatikan, demikian pula yang menderita asma dan lainnya.
Naso-endoskopi prabedah untuk menilai anatomi dinding lateral hidung dan variasinya. Pada pemeriksaan ini operator dapat menilai kelainan rongga hidung, anatomi dan variasi dinding lateral misalnya meatus medius sempit karena deviasi septum, konka media bulosa, polip meatus medius, konka media paradoksikal dan lainnya. Sehingga operator bisa memprediksi dan mengantisipasi kesulitan dan kemungkinan timbulnya komplikasi saat operasi.
CT Scan. Gambar CT scan sinus paranasal diperlukan untuk mengidentifikasi penyakit dan perluasannya serta mengetahui landmark dan variasi anatomi organ sinus paranasal dan hubungannya dengan dasar otak dan orbita serta mempelajari daerah-daerah rawan tembus ke dalam orbita dan intra kranial.
Konka-konka, meatus-meatus terutama meatus media beserta kompleks ostiomeatal dan variasi anatomi seperti kedalaman fossa olfaktorius, adanya sel Onodi, sel Haller dan lainnya perlu diketahui dan diidentifikasi, demikian pula lokasi a.etmoid anterior, n.optikus dan a.karotis interna penting diketahui.
Gambar CT scan penting sebagai pemetaan yang akurat untuk panduan operator saat melakukan operasi. Berdasarkan gambar CT tersebut, operator dapat mengetahui daerah-daerah rawan tembus dan dapat menghindari daerah tersebut atau bekerja hati-hati sehingga tidak terjadi komplikasi operasi.
Untuk menilai tingkat keparahan inflamasi dapat menggunakan beberapa sistem gradasi antaranya adalah staging Lund-Mackay. Sistem ini sangat sederhana untuk digunakan secara rutin dan didasarkan pada skor angka hasil gambaran CT scan.
Lund-MacKay Radiologic Staging System26
Lokasi
Gradasi* Radiologik
Sinus Maksila
Etmoid Anterior
Etmoid Posterior
Sfenoid
Frontal
Kompl.Ostiomeatal
Gradasi 0 dan 2 saja
*Gradasi radiologik dari 0-2 :
Gradasi 0 : Tidak ada kelainan
Gradasi 1 : Opasifikasi parsial
Gradasi 2 : Opasifikasi komplit
Intrumentasi Bedah. Diperlukan peralatan endoskopi berupa teleskop dan instrumen operasi yang sesuai. Peralatan endoskopi yang digunakan adalah sebagai berikut:
1. teleskop 4 mm 00
7. teleskop 4 mm 700 (tambahan untuk melihat lebih luas ke arah frontal dan maksila)
2. teleskop 4 mm 300
8. teleskop 2,7 mm 300 (tambahan untuk pasien anak)
3. light source (sumber cahaya)
4. cable light
5. sistim kamera + CCTV
6. monitor
Sementara itu instrumen operasi pada operasi BSEF adalah sebagai berikut:
1. Jarum panjang (FESS/Septum Needle, angular 0,8mm, Luer-lock)
2. Pisau Sabit (Sickle Knife 19cm)
3. Respatorium (MASING Elevator, dbl-end, graduated, sharp/blunt, 21.5cm)
4. Suction lurus
5. Suction Bengkok
6. Cunam Blakesley lurus (BLAKESLEY Nasal Forceps)
7. Cunam Blakesley upturned (BLAKESLEY-WILDE Nasal Forceps
8. Cunam Cutting-through lurus (BLAKESLEY Nasal Forceps Cutting Straight)
9. Cunam Cutting-through upturned (BLAKESLEY Nasal Forceps Cutting Upturned)
10. Cunam Backbiting (“Backbiter” Antrum Punch)
11. Ostium seeker
12. Trokar sinus maksila
13. J Curette (Antrum Curette Oval)
14. Kuhn Curette (Sinus Frontal Curette Oblong)
15. Cunam Jerapah (Girrafe Fcps dbl. act. jaws 3mm)
16. Cunam Jerapah (Girrafe Fcps dbl. act. jaws 3mm)
17. Cunam Jamur (Stammberger Punch)
5. Tahapan Operasi
Tahapan operasi8
Tujuan BSEF adalah membersihkan penyakit di celah-celah etmoid dengan panduan endoskop dan memulihkan kembali drenase dan ventilasi sinus besar yang sakit secara alami. Prinsip BSEF adalah bahwa hanya jaringan patologik yang diangkat, sedangkan jaringan sehat dipertahankan agar tetap berfungsi. Jika dibandingkan dengan bedah sinus terdahulu yang secara radikal mengangkat jaringan patologik dan jaringan normal, maka BSEF jauh lebih konservatif dan morbiditasnya dengan sendirinya menjadi lebih rendah.
Teknik operasi BSEF adalah secara bertahap, mulai dari yang paling ringan yaitu infundibulektomi, BSEF mini sampai frontosfenoidektomi total. Tahap operasi disesuaikan dengan luas penyakit, sehingga tiap individu berbeda jenis atau tahap operasi. Karenanya tidak ada tindakan rutin seperti bedah sinus terdahulu. Berikut ini dijelaskan tahapan-tahapan operasi.
Infundibulektomi dan pembesaran ostium sinus maksila
Pertama-tama perhatikan akses ke meatus medius, jika sempit akibat deviasi septum, konka bulosa atau polip, koreksi atau angkat polip terlebih dahulu. Tidak setiap deviasi septum harus dikoreksi, kecuali diduga sebagai penyebab penyakit atau dianggap akan mengganggu prosedur endoskopik. Sekali-kali jangan melakukan koreksi septum hanya agar instrumen besar bisa masuk.
Tahap awal operasi adalah membuka rongga infundibulum yang sempit dengan cara mengangkat prosesus uncinatus sehingga akses ke ostium sinus maksila terbuka. Selanjutnya ostium dinilai, apakah perlu diperlebar atau dibersihkan dari jaringan patologik. Dengan membuka ostium sinus maksila dan infundibulum maka drenase dan ventilasi sinus maksila pulih kembali dan penyakit di sinus maksila akan sembuh tanpa melakukan manipulasi di dalamnya. Jika kelainan hanya di sinus maksila, tahap awal operasi ini sudah cukup. Tahap operasi semacam ini disebut sebagai Mini FESS atau BSEF Mini.
Eksenterasi sinus maksila
Pengangkatan kelainan ekstensif di sinus maksila seperti polip difus atau kista besar dan jamur masif, dapat menggunakan cunam bengkok yang dimasukkan melalui ostium sinus maksila yang telah diperlebar. Dapat pula dipertimbangkan memasukkan cunam melalui meatus inferior jika cara diatas gagal. Jika tindakan ini sulit, lakukanlah bedah Caldwell-Luc, tetapi prinsip BSEF yang hanya mengangkat jaringan patologik dan meninggalkan jaringan normal agar tetap berfungsi dan melebarkan ostium asli di meatus medius dianjurkan untuk dilakukan disini.
Etmoidektomi retrograde
Jika ada sinusitis etmoid, operasi dilanjutkan dengan etmoidektomi, sel-sel sinus dibersihkan termasuk daerah resesus frontal jika ada sumbatan di daerah ini dan jika disertai sinusitis frontal. Caranya adalah retrograde sebagai berikut. Setelah tahap awal tadi (BSEF Mini), sebaiknya mempergunakan teleskop 00, dinding anterior bula etmoid ditembus dan diangkat sampai tampak dinding belakangnya yaitu lamina basalis yang membatasi sel-sel etmoid anterior dan posterior. Jika ada sinus lateralis, maka lamina basalis akan berada dibalakang sinus lateralis ini.
Lamina basalis berada tepat di depan endoskop 00 dan tampak tipis keabu-abuan, lamina ditembus di bagian infero-medialnya untuk membuka sinus etmoid posterior. Selanjutnya sel-sel etmoid posterior (umumnya selnya besar-besar) di observasi dan jika ada kelainan, sel-sel dibersihkan dan atap sinus etmoid posterior yang merupakan dasar otak diidentifikasi. Identifikasi dasar otak di sinus etmoid posterior sangat penting mencegah penetrasi dasar otak pada pengangkatan sel etmoid selanjutnya.
Dengan jejas dasar otak sebagai batas atas diseksi, maka diseksi dilanjutkan ke depan secara retrograde membersihkan partisi sel-sel etmoid anterior sambil memperhatikan batas superior diseksi adalah tulang keras dasar otak (fossa kranii anterior), batas lateral adalah lamina papirasea dan batas medial konka media. Disini mempergunakan teleskop 00 atau 300. Cara membersihkan sel etmoid anterior secara retrograde ini lebih aman dibandingkan cara lama yaitu dari anterior ke posterior dengan kemungkinan penetrasi intrakranial lebih besar.
Keuntungan melakukan diseksi etmoid posterior terlebih dahulu adalah karena dasar otak yang merupakan atap sinus etmoid posterior lebih mudah ditemukan dan diidentifikasi sebagai tulang keras yang letaknya agak horisontal sehingga kemungkinan penetrasi lebih kecil dari pada di etmoid anterior dimana dasar otaknya lebih vertikal.
Arteri etmoid anterior. Identifikasi arteri sangat penting. Ia berada di atas perlekatan bula etmoid pada dasar otak. Setelah diseksi, arteri akan tampak dalam kanal tulang di batas belakang atap resesus frontal. Hindari trauma pada arteri ini.
Sel Onodi. Sel Onodi tampak pada gambar CT dan menurut Sethi akan ditemukan 1: 2-3 pada spesimen Asia. Bahaya keberadaan sel Onodi adalah kemungkinan melekatnya n.optikus dan a.Karotis Interna pada dinding lateralnya. Saat diseksi di sinus etmoid posterior, harus ingat adanya sel Onodi. Jika ada sel etmoid posterior yang sangat berpneumatisasi, berbentuk piramid dengan dasarnya menghadap ke endoskop, ini adalah sel Onodi. Perhatikan apakah ada penonjolan n.optikus dan / atau a.karotis di sisi lateralnya. Hindari trauma pada organ penting ini, terutama trauma pada a.karotis interna dapat berakibat fatal bagi pasien.
Sinus frontal
Untuk memperbaiki drenase sinus frontal dan membuka ostium sinus frontal, resesus frontal harus dibersihkan terlebih dahulu. Diseksi disini menggunakan cunam Blakesley upturned dipandu endoskop 300. Setelah partisi sel-sel resesus frontal dibersihkan, ostium biasanya langsung tampak. Lokasi ostium dapat di identifikasi berdasar tempat perlekatan superior dari prosesus unsinatus. Jika perlekatan tersebut pada orbita, maka drenase dan lokasi ostium ada di sebelah medial perlekatan unsinatus. Jika unsinatus melekat pada dasar otak atau konka media, maka drenase dan ostium ada disebelah lateral perlekatan. Panduan ini terutama diperlukan jika ostium tersembunyi oleh polip, sel-sel frontal dan variasi anatomi. Hati-hati saat diseksi di sisi medial, terutama jika pada gambar CT scan ditemukan lamina lateralis kribriformis yang panjang (Keros tipe III), hindarkan ujung cunam menghadap daerah ini.
Beberapa penyebab ostium sinus frontal tersembunyi adalah jaringan udem, polip/popipoid, sisa prosesus uncinatus di bagian superior, variasi anatomi seperti sel-sel agger nasi yang meluas ke posterior, bula etmoid meluas ke anterior, sel supra-orbital
sangat cekung menyerupai kedalaman sinus frontal dan lainnya. Semua ini dibersihkan dengan cunam Blekesley upturned, cunam-cunam jerapah atau kuret J dipandu endoskop 30 dan / 70, dengan memperhatikan luasnya sinus frontal pada gambar CT, serta mengingat lokasi drenase sinus frontal, kekeliruan membuka ostium sinus frontal dapat dihindari. Adanya gelembung udara atau turunnya sekret menunjukkan lokasi ostium yang sebenarnya.
Kista atau polip di sinus frontal dapat dibersihkan dengan menarik ujung polip yang dapat dicapai dengan cunam jerapah, biasanya seluruh polip ikut tertarik keluar. Cunam jerapah ini khusus dibuat untuk bekerja di atap resesus frontal. Polip yang berada di ujung lateral sinus frontal merupakan kontraindikasi tindakan BSEF karena tidak dapat dicapai dengan teknik ini, dalam hal ini harus dilakukan pendekatan ekstranasal. Jaringan parut masif yang menutup ostium juga merupakan kontraindikasi BSEF. Pada keadaan ini operasi trepinasi sinus frontal yang dikombinasi endoskopi merupakan pilihan.
Setelah resesus frontal dan infudibulum dibersihkan, maka jalan ke sinus frontal dan maksila sudah terbuka, drenase dan ventilasi akan pulih dan kelainan patologik di kedua sinus tersebut akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu tanpa dilakukan suatu tindakan didalamnya.
Ada beberapa teknik yang bisa dilakukan mencegah trauma a.etmoid anterior dan dasar otak antaranya Intact Bulla Technique dan Axillary Flap.
Sfenoidektomi
Biasa yang dilakukan bukan sfenoidektomi tetapi sfenoidotomi, yaitu hanya membuka sinus sfenoid. Ini bukan prosedur rutin BSEF. Di dalam sinus ada kanal n.optikus dan a.karotis, sehingga manipulasi daerah ini dapat berakibat kebutaan, kebocoran likuor atau perdarahan hebat dengan kemungkinan fatal. Sfenoidektomi memerlukan perencanaan yang matang. Anatomi rincinya harus dipelajari dengan seksama dan CT scan potongan koronal bahkan kalau perlu potongan aksial dan MRI. Perhatikan letak n.optikus, a.karotis dan apakah ujung septum intersfenoid melekat pada a.karotis sehingga jika diangkat dapat menyebabkan ruptur arteri yang fatal.
Manipulasi di sinus sfenoid harus dilakukan secara hati-hati. Karena n.optikus dan a.karotis berada di daerah laterosuperior, maka sebaiknya diseksi di bagian medial dan
inferior saja. Menurut Stammberger, pada 25% kasus ditemukan dehisence di kanal tulang a.karotis. Jika ingin mengangkat septum intersfenoid, harus yakin bahwa ujung septum tidak bertaut pada a.karotis interna atau n.optikus.
Prinsip ini penting dalam menunjang hasil terapi. Kennedy mengemukakan bahwa dengan mempertahankan mukosa sedapat mungkin, penyembuhan terjadi lebih cepat dan lebih baik. Moriyama juga menganjurkan mengangkat jaringan patologik dipermukaan mukosa saja dengan cunam yang memotong (cutting forcep). Dalam penyelidikannya, cara ini menunjang penyembuhan fisiologik dimana sel-sel bersilia akan regenerasi setelah 6 bulan. (RUJUKAN)
6. Perawatan Pasca Operasi
Secara teoritis, walaupun belum terbukti, pembersihan pasca operasi dilakukan untuk membersihkan sisa perdarahan, sekret, endapan fibrin, krusta, dan devitalisasi tulang yang bila tidak dilakukan dapat menimbulkan infeksi, jaringan fibrotik, sinekia, dan osteitis. Perawatan operasi sebaiknya dilaksanakan oleh operator karena operator yang mengetahui lokasi dan luas jaringan yang diangkat. Manipulasi agresif dihindari untuk mencegah terjadinya penyakit iatrogenik.
Beberapa penulis menyebutkan prosedur pembersihan pasca operasi dilakukan seawal mungkin setelah operasi selesai yaitu pada hari ke-1 dan selanjutnya setiap 2 sampai 4 hari secara teratur. Fernandes pada suatu studi prospektif melaporkan pada 55 pasien yang dilakukan BSEF 95,5% pasien memperlihatkan perbaikan gejala klinik sekitar 50% lebih pada perawatan pasca operasi hanya dengan irigasi larutan salin hipertonik setelah hari ke-10 postoperatif. Beberapa ahli menyebutkan penggunaan antibiotik profilaksis pada semua pasien, dimana ahli yang lain menggunakannya hanya pada kasus adanya infeksi. Sementara itu pada suatu penelitian prospektif acak, tersamar ganda oleh Annys dan Jorrisen dikutip dari Schlosser37 menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan pada gejala klinik setelah pemberian cefuroksim postoperasi.
7. Komplikasi
Semenjak diperkenalkan teknik BSEF sangat populer dan diadopsi dengan cepat oleh para ahli bedah THT di seluruh dunia. Seiring dengan kemajuannya, muncul berbagai komplikasi akibat operasi bahkan komplikasi yang berbahaya. Karenanya para ahli segera melakukan penelitian tentang komplikasi yang mungkin terjadi akibat BSEF dan mencari cara untuk mencegah dan menghindarinya dan mengobatinya. Pemahaman yang mendalam tentang anatomi bedah sinus, persiapan operasi yang baik dan tentunya pengalaman ahli dalam melakukan bedah sinus akan mengurangi dan mencegah terjadinya komplikasi. Komplikasi BESF dapat dikategorikan menjadi komplikasi intranasal, periorbital/orbital, intrakranial, vaskular dan sistemik. 38
1. Komplikasi Intransal
Sinekia. Masalah yang sering timbul berkaitan dengan bedah sinus endoskopik adalah terjadinya sinekia yang disebabkan melekatnya dua permukaan luka yang saling berdekatan, umumnya permukaan konka media dan dinding lateral hidung. Stammberger dkk melaporkan insidens sinekia yaitu sekitar 8%, namun hanya 20% yang menyebabkan gangguan sumbatan. Disfungsi penciuman dapat terjadi bila celah olfaktori obstruksi akibat sinekia konka media dengan septum. Untuk mencegah ketidak stabilan konka media, maka perlekatan superior dan inferior dari konka media harus dipertahankan.
Stenosis ostium sinus maksila. Stenosis ostium sinus maksila pasca pembedahan terjadi sekitar 2 %. Pembukaan ostium sebesar diameter 3mm diperkirakan sudah dapat menghasilkan drenase fisiologik. Stankiewicsz mengatakan bahwa pelebaran ostium secara melingkar dapat menyebabkan timbulnya parut dan stenosis ostium sinus maksila. Metode terbaik memperlebar ostium adalah dengan membuka ke salah satu atau beberapa dari arah ini yaitu ke anterior, posterior, dan inferior. Bila stenosis terjadi bersamaan dengan timbulnya gejala maka revisi bedah mungkin diperlukan.
Kerusakan duktus nasolakriamalis. Komplikasi ini sangat jarang karena duksus nasolakrimalis berada di sepanjang kanal keras sakus lakrimalis dan bermuara di meatus inferior. Duktus ini dapat terluka saat pelebaran ostium maksila ke arah anterior. Bolger dan Parson dkk melakukan studi terhadap pasien yang mengalami perlukaan duktus nasolakrimalis, tidak ada yang mengalami gejala dakriosisititis atau epifora.
Rekomendasi untuk mencegah hal ini adalah melakukan pelebaran ostium sinus maksila terutama dari arah posterior dan / inferior.
2. Komplikasi Periorbital/Orbital
Edema kelopak mata/ekimosis/emfisema. Edema kelopak mata, ekimosis, dan atau emfisema kelopak mata secara tidak langsung terjadi akibat trauma pada lamina papirasea. Proyeksi medial lamina papirasea pada rongga hidung dan struktur tulangnya yang lembut menyebabkan lamina papirasea mudah trauma selama prosedur bedah dilakukan. Kejadian rusaknya lamina papirasea sekitar 0,5-1,5% di tangan seorang ahli yang sudah berpengalaman. Pada umumnya akan sembuh sendiri dalam 5 hari tanpa diperlukan pengobatam khusus.
Perdarahan retrobulbar. Perdarahan retrobulbar merupakan komplikasi yang berbahaya. Tandanya adalah proptosis mendadak, bola mata keras disertai edema kelopak mata, perdarahan subkonjungtiva, nyeri, oftalmoplegi, dan proptosis. Seiring dengan meningkatnya tekanan intraokuler, iskemi retina terjadi dan menyebabkan kehilangan penglihatan, midriasis dan defek pupil. Karenanya saat prosedur pembedahan, mata pasien agar selalu tampak dalam pandangan operator.
Kerusakan nervus optikus. Meskipun sangat jarang, komplikasi ini pernah dilaporkan. Visualisasi yang kurang adekuat selama pembedahan, yang dapat pula disebabkan oleh adanya perdarahan, serta buruknya pemahaman mengenai anatomi bedah merupakan penyebab terjadinya trauma pada n.optikus yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan.
Gangguan pergerakan otot mata. Pembedahan pada dinding medial dapat menyebabkan trauma atau putusnya otot rektus medialis atau otot oblikus superior mata serta kerusakan pada saraf yang menginervasinya.
3. Komplikasi Intrakranial
Komplikasi intrakranial merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pemula. Cara diseksi etmoidektomi retrograde dan membaca daerah rawan tembus di CT scan preoperasi (tipe Keros) akan menghindarkan komplikasi ini. Kebocoran cairan serebrospinal selama prosedur bedah merupakan komplikasi yang jarang terjadi. Insidensi
komplikasi ini dilaporkan sebanyak 0,05-0,9%. Jika terjadi saat operasi harus segera dilakukan penambalan menggunakan jaringan sekitarnya misalnya konka media dan septum. Jika terjadi pasca operasi dapat diobservasi karena 90% diharapkan dapat menutup sendiri.
4. Komplikasi Sistemik
Walaupun jarang, infeksi dan sepsis mungkin terjadi pada setiap prosedur bedah. Masalah yang dapat terjadi berkaitan dengan komplikasi sistemik pada bedah sinus adalah pemakaian tampon hidung yang dapat menyebabkan toxic shock syndrome (TSS). Kondisi ini ditandai dengan adanya demam dengan suhu lebih tinggi dari 39,50 C, deskuamasi dan hipotensi ortostatik. Toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1) dihasilkan oleh strain Stafilokokus aureus. Jacobson dkk melaporkan insidensi TSS adalah 16/100.000 kasus yang dilakukan bedah sinus endoskopik. Bila digunakan tampon setelah operasi, direkomendasikan untuk memberikan bacitrasin yang merupakan agen yang efektif melawan Stafilokokus aureus.
Penyulit Selama Prosedur Bedah Berlangsung dan Penanganannya
Penyulit infundibulotomi. Penyulit yang dapat terjadi di tahap awal ini adalah kesulitan insisi infundibulotom jika letak unsinatus terlalu dislokasi ke lateral atau ada konka media yang paradoksikal. Insisi sulit dan ujung pisau dapat melukai orbita ini. Hal ini diatasi dengan meluksasi unsinatus ke medial menggunakan ujung bengkok ostium seeker, kemudian potong dengan backbiting. Cara ini terbukti menurunkan komplikasi ke orbita.
Penyulit pelebaran ostium. Penyulit juga dapat terjadi jika pasca infundibulotomi, ostium tidak langsung tampak. Seringkali akibat infundibulotomi yang tidak sempurna, sehingga masih ada sisa unsinatus yang menutupi ostium. Keadaan ini diatasi dengan mengangkat sisa unsinatus dengan backbiting. Jika ostium tetap tidak dapat ditemukan meskipun tidak ada lagi sisa unsinatus, lakukan palpasi dengan kuret J di sepanjang pertautan tulang konka inferior. Palpasi jangan terlalu ke atas karena dapat menembus orbita. Adanya gelembung udara menunjukkan lokasi ostium yang dicari. Harus diingat bahwa lokasi ostium adalah di pertemuan aspek antero-superior dan
postero-inferior infundibulum dan berada di depan aspek anterior bula etmoid. Karenanya, adanya bula etmoid dapat membantu menentukan lokasi ostium, sehingga dianjurkan supaya pengangkatan bula setelah identifikasi ostium sinus maksila. Pelebaran ostium dapat dilakukan ke arah posterior menggunakan gunting atau cunam Blakesley lurus, selipkan salah satu ujungnya ke sisi dalam fontanel posterior. Pelebaran ke arah anterior menggunakan backbiting dan ke inferior menggunakan sidebiting. Pelebaran ostium dapat juga menggunakan kuret J. Pelebaran ostium hanya pada 1 atau 2 sisi, tidak dibenarkan memperlebar ke semua arah, karena akan terjadi jaringan ikat melingkar dan gangguan drenase di kemudian hari. Dengan membiarkan 1 atau 2 sisi ostium utuh, kemungkinan obliterasi dicegah. Ostium asesori yang ditemukan harus disatukan dengan ostium asli, agar tidak menyebabkan infeksi berulang.
Penyulit etmoidektomi. Penyulit pada tahap ini adalah saat identifikasi dan menembus lamina basalis. Identifikasi sering sulit karena perubahan patologik atau variasi anatomi, misalnya adanya sinus lateralis diantara dinding belakang bula dan lamina basalis atau adanya sel etmoid anterior yang meluas ke belakang dan menekan dinding lamina basalis menjadi berbenjol-benjol. Seringkali atap etmoid diduga sebagai lamina basalis. Operator harus yakin betul identifikasi lamina basalis sebelum menembusnya agar tidak terjadi kebocoran cairan otak. Lamina basalis bagian superior dan anterior berdekatan dengan dasar otak, tetapi karena dinding lamina berjalan ke arah posterior dan inferior, maka makin ke belakang makin jauh jaraknya terhadap dasar otak. Karenanya menembus lamina basalis di sebelah medial bawah merupakan tempat paling aman.
Mencegah penetrasi intrakranial. Penyulit utama saat diseksi retrograde adalah mencegah penetrasi intrakranial. Ketebalan tulang dasar otak tidak sama, bagian antero-medial paling tipis, hanya 1/10 bagian lateral sehingga paling rawan tembus. Karenanya dianjurkan untuk bekerja di sebelah lateral agar lebih aman. Daerah rawan lainnya adalah pertautan atap etmoid (fovea etmoidales) dengan lamina kribosa yang disebut lamina lateralis kribosa yang merupakan tulang tipis yang panjangnya bervariasi antara 3-16 mm. Berdasarkan bentuk dan panjang lamina lateralis ini, Kerose membaginya dalam 4 tipe. Ohnishi juga mendapatkan bahwa atap medial etmoid mempunyai banyak dehiscence dan celah-celah. Daerah pertautan konka media pada dasar otak dan aspek
antero-lateral dinding sel-sel etmoid juga merupakan daerah rawan tembus. Variasi anatomi diatas dapat diketahui dari gambar CT scan dan sebaiknya operator menghindari daerah ini atau jika terpaksa, bekerjalah ekstra hati-hati. Jika bekerja di daerah medial, dianjurkan selalu menghadapkan cunam agak ke lateral.
Mencegah penetrasi orbita. Penyulit lainnya adalah mencegah penetrasi ke orbita. Ini dapat terjadi saat membersihkan partisi sel etmoid yang melekat ke orbita karena mungkin ada dehiscence sehingga mudah tertembus cunam. Saat bekerja disini, arahkan cunam ke vertikal. Kadang-kadang di lamina papirasea ada penonjolan orbita atau trochlea yang sering diduga sebagai sel etmoid. Jika diangkat maka terjadi penetrasi dan lemak orbita akan keluar. Tidak perlu berusaha memasukkan kembali karena akan menambah taruma orbita. Lemak ini akan masuk kembali tertekan oleh tampon hidung yang dipasang pascaoperasi. Yang penting adalah mengetahui bahwa jaringan yang diangkat adalah lemak orbita. Lemak orbita berwarna kekuningan berbentuk gelembung bulat-bulat kecil dan melayang di dalam air. Sedangkan jaringan polip atau jaringan rongga hidung lain akan tenggelam.
Emfisema subkutis merupakan komplikasi penetrasi orbita. Untuk menghindari, jangan menggunakan insuflasi masker oksigen saat selesai anestesi dan pasien dilarang menyringsing ingus selama 1-2 minggu pascaoperasi.
Perdarahan saat operasi. Perdarahan saat operasi adalah karena perdarahn mukosa. Perdarahan ini ringan namun dapat mengganggu kelancaran bahkan menggagalkan operasi bila operator tidak dapat melihat dengan jelas. Tindakan vasokonstriktor yang baik praoperasi sangat berpengaruh disini disamping faktor-faktor lain.
Kelancaran tindakan bedah sangat ditunjang oleh upaya mengeringkan lapangan operasi dengan cara memasukkan kapas adrenalin ke lapangan operasi. Pada tindakan dengan anestesi umum, dianjurkan anestesi kendali hipotensi. Dalam hal ini diperlukan dokter anestesi yang handal.
Jika ada perdarahan maka perlu kesabaran untuk berulang kali mengeringkan lapangan operasi dan membersihkan endoskop yang menjadi buram terkena darah. Ini terutama pada pemula. Perdarahan yang cukup merepotkan biasanya terjadi pada daerah yang udem atau radang, polip luas atau pasien dengan tekanan darah tinggi. Perdarahan
juga dapat terjadi pada pasien koagulopati, pasien dengan penggunaan jangka lama obat-obat yang memanjangkan masa perdarahan seperti salisilat atau obat-obat antiinflamasi non steroid, persantin, dll. Obat dihentikan sekurang-kurangnya 1 minggu sebelum operasi.
Jika perdarahan berlanjut dan sulit diatasi, hentikan penggunaan endoskop dan lakukanlah operasi secara konvensional. Pada pasien poliposis dengan kemungkinan perdarahan, polip yang besar diangkat dulu tanpa penggunaan endoskop. Setelah perdarahan berkurang, tindakan dilajutkan dengan endoskop. Dengan alat baru yang sangat menguntungkan yaitu alat debrider yang dapat memotong langsung menghisap polip sehingga perdarahan sangat minimal.
Perdarahan yang dapat berbahaya adalah perdarahan akibat trauma pada a.etmoid anterior jika ujung arteri yang terputus mengalami retraksi dan masuk ke dalam orbita menyebabkan perdarahan rongga orbita disebut hematoma retro-orbital. Mata menjadi proptosis secara tiba-tiba dan dapat timbul kebutaan akibat regangan n.optikus. Karenanya mata harus selalu berada dalam pandangan kita agar dapat dimonitor selama operasi. Perdarahan paling berbahaya terjadi akibat ruptur a.karotis atau akibat penetrasi intrakranial, maka ahli bedah saraf harus segera dipanggil dan tindakan kraniotomi dianjurkan untuk mengatasi perdarahan ini.8
8 Anestesi dan Analgesi
Teknik BSEF dapat dilakukan dalam anestesi lokal atau umum. Umumnya anastesi lokal dilakukan jika prosedur ringan seperti BSEF mini atau lainnya.
Pada anastesi lokal, manipulasi daerah lamina papirasea dan dasar otak akan menghasilkan rasa nyeri dan ini merupakan tanda untuk mencegah penetrasi, tetapi menurut kepustakaan, tidak terbukti anestesi lokal lebih aman dibanding anestesi umum dengan teknik hipotensi kendali pada operasi endoskopik.34
Diperlukan teknik anestesi lokal yang mampu memberikan vasokonstriksi yang baik. Anastesi topikal adalah dengan larutan lidokain/pantokain/xylokain 2% dicampur epinefrin 1:100.000 dalam konsentrasi 4:1. Kapas kecil bertali dibasahi larutan ini, diperas kuat-kuat, dimasukkan ke meatus medius dan agger nasi dengan panduan endoskop dan dibiarkan selama 10 menit. Dapat pula memakai analgesi-vasokonstriktor
kuat seperti Co-phenylcaine Forte spray. Anestesi infiltrasi adalah dengan lidokain 2% dan epinefrin 1:80.000-100.000, disuntikkan dengan jarum panjang di atas perlekatan konka media, prosesus unsinatus dan foramen sfenopalatina.8
Saat ini anastesi umum dengan teknik hipotensi terkendali merupakan teknik anastesi yang paling populer baik di negara Barat maupun di Indonesia. Teknik kendali hipotensi akan mengurangi perdarahan sehingga lapang pandang operasi lebih jelas dan kemungkinan komplikasi terhindar, disamping pasien lebih nyaman demikian pula operator dapat bekerja lebih baik dan tenang.
Namun demikian hipotensi kendali ini memiliki risiko pada beberapa pasien misalnya pasien geriatri. Disamping itu penggunaan halotan bersama vasokonstriktor dapat menimbulkan risiko iritabilitas jantung.39
DAFTAR PUSTAKA
1. Pola Penyakit 50 Peringkat Utama Menurut DTD Pasien Rawat Jalan Di Rumah Sakit Indonesia Tahun 2003. Depkes RI
2. Survei Kesehatan
3. Data Poli Rawat Jalan Sub Bagian Rinologi, Bagian THT FKUI – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta 2000-2005.
4. Data Poli Rinologi , Bagian THT FK UNHAS – Dr. Wahidin Sudiro Husodo, Makasar Januari 2005-Juli 2006
5. Data Poli Rinologi, Malang
6. Dalziel K, Stein K, Round A, Garside R, Royle P. Systematic Review Of Endoscopic Sinus Surgery For Nasal Polyps. Health Technology Assessment 2003;17(7).
7. Nizar NW, Mangunkusumo E, Polip Hidung. Dalam: Soepardi E, Iskandar N, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Edisi ke-5. Jakarta: BP FK UI, 2003:96
8. Soetjipto D. Teknik dan Tip Praktis Bedah Sinus Endoskopik Fungsional. Kumpulan Naskah Lengkap, Kursus, Pelatihan dan Demo BSEF. Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung & Tenggorok. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
9. Smith LF, Brindley PC, Indications, evaluation, complication and results of functional endoscopic sinus surgery in 200 patients. Department of Otolaryngology, University of Texas Medical Center, Galveston
10. Roos K. The Pathogenesis of Infective Rhinosinusitis. In Rhinosinusitis: Current Issues in Diagnosis and Management. Lund V. Corey J (Eds). The Royal Society of Medicine Press Limited, London, UK, Round Table Series 1999; 67: 3-9
11. Soetjipto D. Penatalaksanaan Baku Rinosinusitis. Dipresentasikan pada Malam Klinik Perhati Jaya, Jakarta, 14 Mei 2000.
12. Penatalaksanaan Baku Rinosinusitis. Dipresentasikan di PIT PERHATI, Palembang 2001.
13. Mangunkusumo E, Rifki N. Sinusitis. Dalam: Soepardi E, Iskandar N, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Edisi ke-5. Jakarta: BP FK UI, 2003: 124.
14. Kennedy DW, International Conference On Sinus Disease, Terminology, Staging, Therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104 (Suppl. 167):7-30
15. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131(supl):S1-S62.
16. Antonio T, Hernandes J, Lim M, Mangahas L et al. Rhinosinusitis in Adult. In: Clinical Practise Guideline. The Task Force on CPG. Philippine Society Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery 1997; 16-20.
17. Soetjipto D, Bunnag C, Fooanant T, Passali D, Clement PAR, Gendeh BS, Vicente G (Working Group). Management of Rhinosinusitis For The Developing Countries. Presented in The Seminar on Standard ORL Management in Developing Countries, Bangkok, 29 January 2000.
18. Soetjipto D, Mangunkusumo E, Retno SW, Umar SD, Nizar NW. A Comparative Study of Levofloxacin and Amoxicillin/Clavulanic Acid for the Treatmen of Acute and Subacute Bacteriil Rhinosinusitis. Presented at the 6th Western Pacific Congress of Chemotherapy and Infectious Disease. WESPAC 98, Malaysia 29th November – 3rd December 1998.
19. Drake-Lee A. The Pathogenesis of Nasal Polyps. In Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment. Providence: Oceanside Publication; 1997:57-64.
20. Pawankar R. Nasal Polyposis: A Multifactorial Disease. In: Proceeding of World Allergy Forum Symposia: Non Allergic Rhinitis and Polyposis. Sydney Australia: 2000 Oct. 17.
21. Woolford T. The Aetiology of Nasal Polyps: An On-going Mystery. ENT News 2002; 11(5):59-61
22. Jareoncharsri P. Pathogenesis of Nasal Polyps: In Bunnag C, Muntarbhorn K eds. Asian Rhinological Practise. Bangkok, 1997:54-63.
23. Tos M, Larsen PL. Nasal Polyps: Origin, Etiology, Pathogenesis and Structure. In: Kennedy DW, Bolger WE, Zienriech SJ eds. Diseases of the Sinuses: Diagnosis and Management. Ontario, BC Decker Inc: 2001:57-68.
24. Larsen PL, Tos M. Origin and Structure of Nasal Polyps. In: Mygind N, Lildholdt T. Nasal Polyposis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Copenhagen: Munksgaarrd: 1997:120-36.
25. Stammberger H. Examination and Endoscopy of The Nose and Paranasal Sinuses. In: Mygind N, Lildholdt T. Nasal Polyposis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Copenhagen: Munksgaard; 1997:120-36
26. Mackay IS, Lund VJ. Imaging and Staging. In: Mygind N. Lildholt T. Nasal Polyposis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Copenhagen: Munksgaard; 1997:137-44.
27. Stammberger H. Rhinoscopic Surgery. In: Settipane GA, Lund VJ, Berstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment, Providence: Oceanside Publication; 1997: 165-76.
28. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery, Philadelphia: BC Decker; 1991.
29. Naclerio RM, Mackay IS. Guidelines for the Management of Nasal Polyposis. In: Mygind N, Lildholt T. Nasal Polypsis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Copenhagen: Munksgaard; 1997: 177-80.
30. Mygind N, Lildholt T. Medical Management. In: Settipaned GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment Providence: Oceanside Publication: 1977: 147-55.
31. Lund VJ. Surgical Treatment – Nasal Polyps: In Settipaned GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment Providence: Oceanside Publication: 1977: 157-63.
32. Roezin A, Mangunkusumo E, Soetjipto D. Dalam: Soepardi E, Iskandar N, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Edisi ke-5. Jakarta: BP FK UI, 2003:143.
33. Hosemann W. Role of Endoscopic Surgery in Tumor. In: Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ. Diseases of The Sinuses, Diagnosis and Management, London: Hamilton; 2001.
34. Iriani AH, Widiantoro R, Arfandy RB. Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) Tanpa Tampon. Dalam: Kumpulan Naskah Ilmiah Tahunan Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Indonesia (Perhati), Batu Malang: 1996.
35. Slack R, Bates G. Functional Endoscopic Sinus Surgery. Am Fam Phys, 1998:
36. Kennedy DW. Functional Endoscopic Sinus Surgery: Concepts, Surgical, Indication and Instrumentation. In: Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ, eds. Diseases of the Sinuses, Diagnosis and Management. London: Hamilton;2001
37. Schlosser RJ, Kountakis S, Gross CW. Postoperative Management of Endoscopic Sinus Surgery. Curr Opin in Otol Head Neck Surg, 2002; 10: 36-9.
38. Neurman, Thomas R, Turner, William J. Complications of Endoscopic Sinus Surgery, Ear Nose Throat J, 1994; 73(8):
39. Lanza DC, Kennedy DW. Endoscopic Sinus Surgery. Dept of Otolaryngology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
40. Hutagaol R. Prevalens Rinosinusitis Maksila Akut Pada Anak Dengan Infeksi Saluran Napas di Bagian THT dan Ilmu Kesehatan Anak, RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo, Skripsi Akhir Pendidikan Dokter Spesialis Bidang Studi Ilmu Penyakit THT, Jakarta; FKUI, 2000.
41. American Academy of Pediatric. Clinical Practise Guidelines for The Management of Rhinosinusitis . London; Microwatch Meditech Media Limited, 2002:
42. Herbert Rl, Bent JP. Meta-Analysis of Outcomes of Pediatric Functional Endoscopic Sinus Surgery, Laryngoscopie, 1998;108(6): 796-9.
43. Welner……
44. Bhattacharrya N. Symptoms Outcomes After Endoscopic Sinus Surgery for Chronic Rhinosinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004; 130:329-33.
45. Damm M, Quante G, Jungehuelsing M, Stennert E. Impact of Functional Endoscopic Sinus Surgery on Symptoms and Quality of Life in Chronic Rhinosinusitis. Laryngoscope, 2002; 112:310-5.
46. Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M, Rinehart CS, Gergen PJ, Kaliner M. Healthcare Expenditures for SInusisit in 1996: Contributions on Asthma, Rhinitis, and Other Airway Disorders. J Allergy Clin Immun 1999;103:408-14.
47. Glicklich RE, Metson R. Economic Implications of Chronic Sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 1998;118:344-9.
48. Bhattacharrya T, Piccirillo J, Wippold JF. Relationship Between Patient Based Description of Sinusitis and Paranasal Sinus Computed Tomographics Findings. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;123:1189-92.
49. Bradley DT, Kountakis SE. Correlation Between Computed Tomography Scores and Symptomatic Improvement After Endoscopic Sinus Surgery. Laryngoscope, 2005; 115: 466-9.
50. Stewart MG, Johnson RF, Chronic Sinusitis: Symptoms versus CT Scan Findings. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2004; 12: 27-9.
51. Pryor SG, Moore Ej, Kasperbauer Jl. Endoscopic versus Traditional Approaches For Excition of Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Laryngoscope,2005; 115:1201-7.
52. Wormald PJ, Ooi E, van Hasselt A, Nair S. Endoscopic Removal of Sinonasal Inverted Papilloma Including Endoscopic Medial Maxillectomy. Laryngoscope, 2003;113:867-73.
53. Ramadan HH. Surgical Management of Chronic Sinusitis in Children. Laryngoscope, 2004;114(2):2102-9.
54. Ramadan HH. Relation of Age to Outcome After Endoscopic Sinus Surgery in Children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003;129:175-7.
55. Eberhart LHJ, Folz BJ, Wulf H, Geldner G. Intravenous Anesthesia Provides Optimal Surgical Conditions During Microscopic and Endoscopic Sinus Surgery. Laryngoscope, 2003;113:1369-73.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s


Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: