RINOSINUSITIS

Desember 19, 2008

RINOSINUSITIS
Anton Christanto
Bagian IP THT-KL RSUP Dr Sardjito/Fak Kedokteran UGM
Yogyakarta
Rinosinusitis adalah penyakit inflamasi yang sering ditemukan dan mungkin akan terus meningkat prevalensinya. Rinosinusitis dapat mengakibatkan gangguan kualitas hidup yang berat, sehingga penting bagi dokter umum atau dokter spesialis lain untuk memiliki pengetahuan yang baik mengenai definisi, gejala dan metode diagnosis dari penyakit rinosinusitis ini.10
Penatalaksanaan rinosinusitis pada pasien dewasa di Indonesia telah dibakukan pada acara Pertemuan Ilimiah Tahunan (PIT) Perhati tahun 2001. Diharapkan bahwa penatalaksanaan ini dapat menjadi prosedur baku penatalaksanaan rinosinusitis di Indonesia serta menjadi pedoman bagi para dokter dalam praktek sehari-hari.11,12
Definisi
Rinosinusitis adalah penyakit inflamasi mukosa yang melapisi hidung dan sinus paranasal. Peradangan ini sering bermula dari infeksi virus pada selesma, yang kemudian karena keadaan tertentu berkembang menjadi infeksi bakterial dengan penyebab bakteri patogen yang terdapat di saluran napas bagian atas. Penyebab lain adalah infeksi jamur, infeksi gigi, dan yang lebih jarang lagi fraktur dan tumor.12
Insidens kasus baru rinosinusitis pada penderita dewasa yang datang di Divisi Rinologi Departemen THT RSCM Januari-Agustus 2005, adalah 435 pasien, 69% (300 pasien) adalah sinusitis.3
Konsensus internasional yang merupakan hasil International Conference on Sinus Disease 1993, dan telah disepakati untuk dipakai di Indonesia, mendefinisikan rinosinusitis akut dan kronis lebih berdasarkan pada patofisiologinya. Rinosinusitis diklasifikasikan sebagai akut jika episode infeksinya sembuh dengan terapi medikamentosa, tanpa terjadi kerusakan mukosa. Rinosinusitis akut rekuren didefinisikan sebagai episode akut berulang yang dapat sembuh dengan terapi medikamentosa, tanpa kerusakan mukosa yang menetap. Rinosinusitis kronis ialah penyakit yang tidak dapat sembuh dengan terapi medikamentosa saja. Hal yang
merupakan paradigma baru dari konsensus internasional ini ialah, baik pada rinosinusitis akut maupun kronis, jika obstruksi ostium dihilangkan dan terjadi aerasi yang adekuat dari sinus-sinus yang menderita maka mukosa yang telah rusak dapat mengalami regenerasi kembali.14
Diagnosis
Kriteria rinosinusitis akut dan kronis pada penderita dewasa dan anak berdasarkan gambaran klinik dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Kriteria Rinosinusitis Akut dan Kronik pada Anak dan Dewasa Menurut International Conference on Sinus Disease 1993 & 2004. Disarikan dari : Kennedy DW14 dan Meltzer15.
KRITERIA
RINOSINUSITIS AKUT
RINOSINUSITIS KRONIK
Dewasa
Anak
Dewasa
Anak
1.
Lama Gejala dan Tanda
< 12
minggu
< 12 minggu
> 12
minggu
> 12
minggu
2.
Jumlah episode serangan akut, masing-masing berlangsung minimal 10 hari
< 4 kali / tahun
< 6 kali / tahun
> 4 kali / tahun
> 6 kali / tahun
3.
Reversibilitas mukosa
Dapat sembuh sempurna dengan pengobatan medikamentosa
Tidak dapat sembuh sempurna dengan pengobatan medikamentosa
Diagnosis Rinosinusitis Akut Pada Dewasa
Ditegakkan berdasarkan kriteria di bawah ini:
Anamnesis
Riwayat rinore purulen yang berlangsung lebih dari 7 hari, merupakan keluhan yang paling sering dan paling menonjol pada rinosinusitis akut. Keluhan ini dapat disertai keluhan lain seperti sumbatan hidung, nyeri/rasa tekanan pada muka, nyeri kepala, demam, ingus belakang hidung, batuk, anosmia/hiposmia, nyeri periorbital, nyeri gigi, nyeri telinga dan serangan mengi (wheezing) yang meningkat pada penderita asma.
Rinoskopi Anterior
Rinoskopi anterior merupakan pemeriksaan rutin untuk melihat tanda patognomonis, yaitu sekret purulen di meatus medius atau superior; atau pada rinoskopi posterior tampak adanya sekret purulen di nasofaring (post nasal drip).
Nasoendoskopi
Pemeriksaan nasoendoskopi dapat dilakukan untuk menilai kondisi kavum nasi hingga ke nasofaring. Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan dengan jelas keadaan dinding lateral hidung.
Foto polos sinus paranasal
Pemeriksaan foto polos sinus bukan prosedur rutin, hanya dianjurkan pada kasus tertentu, misalnya:
– Rinosinusitis akut dengan tanda dan gejala berat.
– Tidak ada perbaikan setelah terapi medikamentosa optimal
– Diduga ada cairan dalam sinus maksila yang memerlukan tindakan irigasi
– Evaluasi terapi
– Alasan medikolegal.16,17
Tomografi Komputer dan MRI
Pemeriksaan tomografi komputer tidak dianjurkan pada rinosinusitis akut, kecuali ada kecurigaan komplikasi orbita atau intrakranial.
Pemeriksaan MRI hanya dilakukan pada kecurigaan komplikasi intrakranial.
Diagnosis Rinosinusitis Kronis Pada Dewasa
Diagnosis rinosinusitis kronis dapat ditegakkan berdasarkan kriteria di bawah ini:
Anamnesis
Riwayat gejala yang diderita sudah lebih dari 12 minggu, dan sesuai dengan 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor dari kumpulan gejala dan tanda menurut International Consensus on Sinus Disease, 1993. dan 200414,15 (Lihat Tabel 2). Kriteria mayor terdiri dari: sumbatan atau kongesti hidung, sekret hidung purulen, sakit kepala, nyeri atau rasa tertekan pada wajah dan gangguan penghidu. Kriteria minornya adalah demam dan halitosis. Keluhan rinosinusitis kronik seringkali tidak khas dan ringan bahkan kadangkala tanpa keluhan dan baru diketahui karena mengalami beberapa episode serangan akut.
Rinoskopi anterior
Terlihat adanya sekret purulen di meatus medius atau meatus superior. Mungkin terlihat adanya polip menyertai rinosinusitis kronik.
Pemeriksaan nasoendoskopi
Pemeriksaan ini sangat dianjurkan karena dapat menunjukkan kelainan yang tidak dapat terlihat dengan rinoskopi anterior, misalnya sekret purulen minimal di meatus medius atau superior, polip kecil, ostium asesorius, edema prosesus unsinatus, konka bulosa, konka paradoksikal, spina septum dan lain-lain.
Pemeriksaan foto polos sinus
Dapat dilakukan mengingat biayanya murah, cepat dan tidak invasif, meskipun hanya dapat mengevaluasi kelainan di sinus paranasal yang besar.
Pemeriksaan CT Scan
Dianjurkan dibuat untuk pasien rinosinusitis kronik yang tidak ada perbaikan dengan terapi medikamentosa. Untuk menghemat biaya, cukup potongan koronal tanpa kontras. Dengan potongan ini sudah dapat diketahui dengan jelas perluasan penyakit
di dalam rongga sinus dan adanya kelainan di KOM (kompleks ostiomeatal). Sebaiknya pemeriksaan CT scan dilakukan setelah pemberian terapi antibiotik yang adekuat, agar proses inflamasi pada mukosa dieliminasi sehingga kelainan anatomis dapat terlihat dengan jelas.16,17
Pungsi sinus maksila
Tindakan pungsi sinus maksila dapat dianjurkan sebagai alat diagnostik untuk mengetahui adanya sekret di dalam sinus maksila dan jika diperlukan untuk pemeriksaan kultur dan resistensi.
Sinoskopi
Dapat dilakukan untuk melihat kondisi antrum sinus maksila serta. Pemeriksaan ini menggunakan endoskop, yang dimasukkan melalui pungsi di meatus inferior atau fosa kanina. Dilihat apakah ada sekret, jaringan polip, atau jamur di dalam rongga sinus maksila, serta bagaimana keadaaan mukosanya apakah kemungkinan kelainannya masih reversibel atau sudah ireversibel. 13-17
Tabel 2. Gejala dan Tanda Rinosinusitis Kronis
Penderita
Gejala & Tanda
Dewasa dan Anak
Mayor
Minor
Kongesti hidung atau sumbatan
Demam
Sekret hidung purulen
Halitosis
Sakit kepala
Nyeri atau rasa tertekan pada wajah
Gangguan penghidu
Anak
Batuk
Iritabilitas/Rewel
Dikutip dari: Kennedy DW14
Diagnosis rinosinusitis ditegakkan jika terdapat 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor.14,18
Secara ringkas panduan penatalaksaan sinusitis pada orang dewasa dapat dilihat pada bagan di bawah ini.
PANDUAN BAKU PENATALAKSANAAN SINU SITIS
pada DEWASA
Terapi tambahan:
Dekongest. oral,
Kortikost.oral dan atau topikal, Mukolitik
Antihistamin (pasien atopi)
Diatermi, Proet, Irigasi sinus
Terapi tambahan:
Dekongest.oral / topikal, Mukolitik,Analgetik Pasien Atopi: Antihist./ steroid topikal
Faktor Predisposisi:
􀂃 Deviasi septum
􀂃 Konka bulosa, Hipertrofi Adenoid (dk)
RINOSKOPI ANTERIOR
Polip? Tumor?
Komplikasi Sinusitis?
YA
TIDAK
Lama gejala > 8 minggu?
Episode serangan akut > 4
TIDAK
YA
SINUSITIS AKUT
Rinoskopi Anterior (RA)
SINUSITIS
AB empirik (2×24 jam)
Lini I: Amoksil 3x500mg
/ Cotrimoxazol 2x480mg
+ Terapi tambahan
Perbaikan?
TIDAK
YA
Lini II AB (7 hari)
Amoks.klav/ Ampi.sulbaktam
Cephalosporin gen.keII
Makrolid
+ Terapi tambahan
Perbaikan?
TIDAK
YA
Teruskan
Ro.polos/CT scan dan /
Naso-endoskopi (NE)
RA / Naso-endoskopi
Ro polos / CT scan
Pungsi & Irigasi sinus/ Sinuskopi
Faktor Predisposisi?
YA
Tatalaksana yang sesuai
TIDAK
Terapi sesuai pada episode akut lini II
+Terapi tambahan
Perbaikan?
YA
TIDAK
AB alternatif 7 hari
Atau buat kultur
Perbaikan
TIDAK
YA
Evaluasi kembali:
NE,Sinuskopi (Irigasi 5x tidak membaik)
Obstruksi KOM?
TINDAKAN BEDAH:
BSEF atau
Bedah Konvensional
TIDAK
ANAMNESIS
Rinore purulen > 7 hari
(Sumbatan hidung, nyeri muka,
sakitkepala,demamdll.)
Lakukan penatalaksanaan yang sesuai
Teruskan
Cari alur diagnostik lain
YA
Kelainan?
YA
TIDAK
Lakukan
Evaluasi diagnosis kembali
1.Evaluasi komprehensif alergi
2.Kultur dari pungsi sinus
YA
Rinosinusitis kronik yang tidak sembuh setelah pengobatan medikamentosa adekuat dan optimal, serta adanya obstruksi KOM merupakan indikasi tindakan bedah.14,15
Beberapa macam tindakan bedah yang dapat dipilih untuk dilakukan, mulai dari pungsi dan irigasi sinus maksila, operasi Caldwell-Luc, etmoidektomi intra- dan ekstranasal, trepanasi sinus frontal dan bedah sinus endoskopik fungsional.
Bedah sinus endoskopik fungsional (BSEF) merupakan langkah maju dalam bedah sinus. Jenis operasi ini menjadi pilihan karena merupakan tindakan bedah invasif minimal yang lebih efektif dan fungsional. Keuntungan BSEF adalah penggunaan endoskop dengan pencahayaan yang sangat terang sehingga saat operasi, kita dapat melihat lebih jelas dan rinci adanya kelainan patologi di rongga-rongga sinus. Jaringan patologik dapat diangkat tanpa melukai jaringan normal dan ostium sinus yang tersumbat diperlebar. Dengan ini drenase dan ventilasi sinus akan lancar kembali secara alamiah, jaringan normal tetap berfungsi dan kelainan di dalam sinus-sinus paranasal akan sembuh dengan sendirinya.
Bedah sinus yang konvensional tidak memperhatikan usaha pemilihan drenase dan ventilasi sinus melalui ostium alamiah, namun dengan berkembangnya pengetahuan patogenesis rinosinusitis, maka berkembang pula modifikasi bedah sinus konvensional. Modifikasi operasi Caldwell-Luc, sekarang hanya mengangkat jaringan patologik saja dan meninggalkan jaringan normal agar tetap berfungsi. Juga dibuat antrostomi meatus medius sehingga drenase dapat pulih kembali melalui jalan alami.
DAFTAR PUSTAKA
1. Pola Penyakit 50 Peringkat Utama Menurut DTD Pasien Rawat Jalan Di Rumah Sakit Indonesia Tahun 2003. Depkes RI
2. Survei Kesehatan
3. Data Poli Rawat Jalan Sub Bagian Rinologi, Bagian THT FKUI – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta 2000-2005.
4. Data Poli Rinologi , Bagian THT FK UNHAS – Dr. Wahidin Sudiro Husodo, Makasar Januari 2005-Juli 2006
5. Data Poli Rinologi, Malang
6. Dalziel K, Stein K, Round A, Garside R, Royle P. Systematic Review Of Endoscopic Sinus Surgery For Nasal Polyps. Health Technology Assessment 2003;17(7).
7. Nizar NW, Mangunkusumo E, Polip Hidung. Dalam: Soepardi E, Iskandar N, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Edisi ke-5. Jakarta: BP FK UI, 2003:96
8. Soetjipto D. Teknik dan Tip Praktis Bedah Sinus Endoskopik Fungsional. Kumpulan Naskah Lengkap, Kursus, Pelatihan dan Demo BSEF. Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung & Tenggorok. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
9. Smith LF, Brindley PC, Indications, evaluation, complication and results of functional endoscopic sinus surgery in 200 patients. Department of Otolaryngology, University of Texas Medical Center, Galveston
10. Roos K. The Pathogenesis of Infective Rhinosinusitis. In Rhinosinusitis: Current Issues in Diagnosis and Management. Lund V. Corey J (Eds). The Royal Society of Medicine Press Limited, London, UK, Round Table Series 1999; 67: 3-9
11. Soetjipto D. Penatalaksanaan Baku Rinosinusitis. Dipresentasikan pada Malam Klinik Perhati Jaya, Jakarta, 14 Mei 2000.
12. Penatalaksanaan Baku Rinosinusitis. Dipresentasikan di PIT PERHATI, Palembang 2001.
13. Mangunkusumo E, Rifki N. Sinusitis. Dalam: Soepardi E, Iskandar N, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Edisi ke-5. Jakarta: BP FK UI, 2003: 124.
14. Kennedy DW, International Conference On Sinus Disease, Terminology, Staging, Therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104 (Suppl. 167):7-30
15. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131(supl):S1-S62.
16. Antonio T, Hernandes J, Lim M, Mangahas L et al. Rhinosinusitis in Adult. In: Clinical Practise Guideline. The Task Force on CPG. Philippine Society Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery 1997; 16-20.
17. Soetjipto D, Bunnag C, Fooanant T, Passali D, Clement PAR, Gendeh BS, Vicente G (Working Group). Management of Rhinosinusitis For The Developing Countries. Presented in The Seminar on Standard ORL Management in Developing Countries, Bangkok, 29 January 2000.
18. Soetjipto D, Mangunkusumo E, Retno SW, Umar SD, Nizar NW. A Comparative Study of Levofloxacin and Amoxicillin/Clavulanic Acid for the Treatmen of Acute and Subacute Bacteriil Rhinosinusitis. Presented at the 6th Western Pacific Congress of Chemotherapy and Infectious Disease. WESPAC 98, Malaysia 29th November – 3rd December 1998.
19. Drake-Lee A. The Pathogenesis of Nasal Polyps. In Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment. Providence: Oceanside Publication; 1997:57-64.
20. Pawankar R. Nasal Polyposis: A Multifactorial Disease. In: Proceeding of World Allergy Forum Symposia: Non Allergic Rhinitis and Polyposis. Sydney Australia: 2000 Oct. 17.

BSEF

Desember 19, 2008

BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL (BSEF)
(Candidate’s Referat)

Anton Christanto

Bagian IP THT-KL RSUP DR Sardjito/Fak Kedokteran UGM
Yogyakarta
1. Definisi BSEF
Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) atau Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) adalah teknik operasi pada sinus paranasal dengan menggunakan endoskop yang bertujuan memulihkan “mucociliary clearance” dalam sinus. Prinsipnya ialah membuka dan membersihkan daerah kompleks osteomeatal yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi sehingga ventilasi dan drenase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami. 13,28,34
Dibandingkan dengan prosedur operasi sinus sebelumnya yang bersifat invasif radikal seperti operasi Caldwel-Luc, fronto-etmoidektomi eksternal dan lainnya, maka BSEF merupakan teknik operasi invasif yang minimal yang diperkenalkan pertama kali pada tahun 1960 oleh Messerklinger dan kemudian dipopulerkan di Eropa oleh Stammberger dan di Amerika oleh Kennedy. Sejak tahun 1990 sudah mulai diperkenalkan dan dikembangkan di Indonesia.
Dengan alat endoskop maka mukosa yang sakit dan polip-polip yang menyumbat diangkat sedangkan mukosa sehat tetap dipertahankan agar transportasi mukosilier tetap berfungsi dengan baik sehingga terjadi peningkatan drenase dan ventilasi melalui ostium-ostium sinus. Teknik bedah BSEF sampai saat ini dianggap sebagai terapi terkini untuk sinusitis kroniks dan bervariasi dari yang ringan yaitu hanya membuka drenase dan ventilasi kearah sinus maksilaris (BSEF mini) sampai kepada pembedahan lebih luas membuka seluruh sinus (fronto-sfeno-etmoidektomi). Teknik bedah endoskopi ini kemudian berkembang pesat dan telah digunakan dalam terapi bermacam-macam kondisi hidung, sinus dan daerah sekitarnya seperti mengangkat tumor hidung dan sinus paranasal, menambal kebocoran liquor serebrospinal, tumor hipofisa, tumor dasar otak
sebelah anterior, media bahkan posterior, dakriosistorinostomi, dekompresi orbita, dekompresi nervus optikus, kelainan kogenital (atresia koana) dan lainnya.
Keuntungan dari teknik BSEF, dengan penggunaan beberapa alat endoskop bersudut dan sumber cahaya yang terang, maka kelainan dalam rongga hidung, sinus dan daerah sekitarnya dapat tampak jelas. Dengan demikian diagnosis lebih dini dan akurat dan operasi lebih bersih / teliti, sehingga memberikan hasil yang optimal. Pasien juga diuntungkan karena morbiditas pasca operasi yang minimal. Penggunaan endoskopi juga menghasilkan lapang pandang operasi yang lebih jelas dan luas yang akan menurunkan komplikasi bedah.35
2. Indikasi
Indikasi umumnya adalah untuk rinosinusitis kronik atau rinosinusitis akut berulang dan polip hidung yang telah diberi terapi medikamentosa yang optimal.
Indikasi lain BSEF termasuk didalamnya adalah rinosinusitis dengan komplikasi dan perluasannya, mukokel, sinusitis alergi yang berkomplikasi atau sinusitis jamur yang invasif dan neoplasia..36
Bedah sinus endoskopi sudah meluas indikasinya antara lain untuk mengangkat tumor hidung dan sinus paranasal, menambal kebocoran liquor serebrospinal, tumor hipofisa, tumor dasar otak sebelah anterior, media bahkan posterior, dakriosistorinostomi, dekompresi orbita, dekompresi nervus optikus, kelainan kogenital (atresia koana) dan lainnya.
3. Kontraindikasi
1. Osteitis atau osteomielitis tulang frontal yang disertai pembentukan sekuester.
2. Pasca operasi radikal dengan rongga sinus yang mengecil (hipoplasi).34
3. Penderita yang disertai hipertensi maligna, diabetes mellitus, kelainan hemostasis yang tidak terkontrol oleh dokter spesialis yang sesuai.
4. Persiapan Pra-operasi
Persiapan Kondisi Pasien. Pra-operasi kondisi pasien perlu dipersiapkan dengan sebaik-baiknya. Jika ada inflamasi atau udem, harus dihilangkan dahulu, demikian pula jika ada polip, sebaiknya diterapi dengan steroid dahulu (polipektomi medikamentosa). Lihat. Kondisi pasien yang hipertensi, memakai obat-obat antikoagulansia juga harus diperhatikan, demikian pula yang menderita asma dan lainnya.
Naso-endoskopi prabedah untuk menilai anatomi dinding lateral hidung dan variasinya. Pada pemeriksaan ini operator dapat menilai kelainan rongga hidung, anatomi dan variasi dinding lateral misalnya meatus medius sempit karena deviasi septum, konka media bulosa, polip meatus medius, konka media paradoksikal dan lainnya. Sehingga operator bisa memprediksi dan mengantisipasi kesulitan dan kemungkinan timbulnya komplikasi saat operasi.
CT Scan. Gambar CT scan sinus paranasal diperlukan untuk mengidentifikasi penyakit dan perluasannya serta mengetahui landmark dan variasi anatomi organ sinus paranasal dan hubungannya dengan dasar otak dan orbita serta mempelajari daerah-daerah rawan tembus ke dalam orbita dan intra kranial.
Konka-konka, meatus-meatus terutama meatus media beserta kompleks ostiomeatal dan variasi anatomi seperti kedalaman fossa olfaktorius, adanya sel Onodi, sel Haller dan lainnya perlu diketahui dan diidentifikasi, demikian pula lokasi a.etmoid anterior, n.optikus dan a.karotis interna penting diketahui.
Gambar CT scan penting sebagai pemetaan yang akurat untuk panduan operator saat melakukan operasi. Berdasarkan gambar CT tersebut, operator dapat mengetahui daerah-daerah rawan tembus dan dapat menghindari daerah tersebut atau bekerja hati-hati sehingga tidak terjadi komplikasi operasi.
Untuk menilai tingkat keparahan inflamasi dapat menggunakan beberapa sistem gradasi antaranya adalah staging Lund-Mackay. Sistem ini sangat sederhana untuk digunakan secara rutin dan didasarkan pada skor angka hasil gambaran CT scan.
Lund-MacKay Radiologic Staging System26
Lokasi
Gradasi* Radiologik
Sinus Maksila
Etmoid Anterior
Etmoid Posterior
Sfenoid
Frontal
Kompl.Ostiomeatal
Gradasi 0 dan 2 saja
*Gradasi radiologik dari 0-2 :
Gradasi 0 : Tidak ada kelainan
Gradasi 1 : Opasifikasi parsial
Gradasi 2 : Opasifikasi komplit
Intrumentasi Bedah. Diperlukan peralatan endoskopi berupa teleskop dan instrumen operasi yang sesuai. Peralatan endoskopi yang digunakan adalah sebagai berikut:
1. teleskop 4 mm 00
7. teleskop 4 mm 700 (tambahan untuk melihat lebih luas ke arah frontal dan maksila)
2. teleskop 4 mm 300
8. teleskop 2,7 mm 300 (tambahan untuk pasien anak)
3. light source (sumber cahaya)
4. cable light
5. sistim kamera + CCTV
6. monitor
Sementara itu instrumen operasi pada operasi BSEF adalah sebagai berikut:
1. Jarum panjang (FESS/Septum Needle, angular 0,8mm, Luer-lock)
2. Pisau Sabit (Sickle Knife 19cm)
3. Respatorium (MASING Elevator, dbl-end, graduated, sharp/blunt, 21.5cm)
4. Suction lurus
5. Suction Bengkok
6. Cunam Blakesley lurus (BLAKESLEY Nasal Forceps)
7. Cunam Blakesley upturned (BLAKESLEY-WILDE Nasal Forceps
8. Cunam Cutting-through lurus (BLAKESLEY Nasal Forceps Cutting Straight)
9. Cunam Cutting-through upturned (BLAKESLEY Nasal Forceps Cutting Upturned)
10. Cunam Backbiting (“Backbiter” Antrum Punch)
11. Ostium seeker
12. Trokar sinus maksila
13. J Curette (Antrum Curette Oval)
14. Kuhn Curette (Sinus Frontal Curette Oblong)
15. Cunam Jerapah (Girrafe Fcps dbl. act. jaws 3mm)
16. Cunam Jerapah (Girrafe Fcps dbl. act. jaws 3mm)
17. Cunam Jamur (Stammberger Punch)
5. Tahapan Operasi
Tahapan operasi8
Tujuan BSEF adalah membersihkan penyakit di celah-celah etmoid dengan panduan endoskop dan memulihkan kembali drenase dan ventilasi sinus besar yang sakit secara alami. Prinsip BSEF adalah bahwa hanya jaringan patologik yang diangkat, sedangkan jaringan sehat dipertahankan agar tetap berfungsi. Jika dibandingkan dengan bedah sinus terdahulu yang secara radikal mengangkat jaringan patologik dan jaringan normal, maka BSEF jauh lebih konservatif dan morbiditasnya dengan sendirinya menjadi lebih rendah.
Teknik operasi BSEF adalah secara bertahap, mulai dari yang paling ringan yaitu infundibulektomi, BSEF mini sampai frontosfenoidektomi total. Tahap operasi disesuaikan dengan luas penyakit, sehingga tiap individu berbeda jenis atau tahap operasi. Karenanya tidak ada tindakan rutin seperti bedah sinus terdahulu. Berikut ini dijelaskan tahapan-tahapan operasi.
Infundibulektomi dan pembesaran ostium sinus maksila
Pertama-tama perhatikan akses ke meatus medius, jika sempit akibat deviasi septum, konka bulosa atau polip, koreksi atau angkat polip terlebih dahulu. Tidak setiap deviasi septum harus dikoreksi, kecuali diduga sebagai penyebab penyakit atau dianggap akan mengganggu prosedur endoskopik. Sekali-kali jangan melakukan koreksi septum hanya agar instrumen besar bisa masuk.
Tahap awal operasi adalah membuka rongga infundibulum yang sempit dengan cara mengangkat prosesus uncinatus sehingga akses ke ostium sinus maksila terbuka. Selanjutnya ostium dinilai, apakah perlu diperlebar atau dibersihkan dari jaringan patologik. Dengan membuka ostium sinus maksila dan infundibulum maka drenase dan ventilasi sinus maksila pulih kembali dan penyakit di sinus maksila akan sembuh tanpa melakukan manipulasi di dalamnya. Jika kelainan hanya di sinus maksila, tahap awal operasi ini sudah cukup. Tahap operasi semacam ini disebut sebagai Mini FESS atau BSEF Mini.
Eksenterasi sinus maksila
Pengangkatan kelainan ekstensif di sinus maksila seperti polip difus atau kista besar dan jamur masif, dapat menggunakan cunam bengkok yang dimasukkan melalui ostium sinus maksila yang telah diperlebar. Dapat pula dipertimbangkan memasukkan cunam melalui meatus inferior jika cara diatas gagal. Jika tindakan ini sulit, lakukanlah bedah Caldwell-Luc, tetapi prinsip BSEF yang hanya mengangkat jaringan patologik dan meninggalkan jaringan normal agar tetap berfungsi dan melebarkan ostium asli di meatus medius dianjurkan untuk dilakukan disini.
Etmoidektomi retrograde
Jika ada sinusitis etmoid, operasi dilanjutkan dengan etmoidektomi, sel-sel sinus dibersihkan termasuk daerah resesus frontal jika ada sumbatan di daerah ini dan jika disertai sinusitis frontal. Caranya adalah retrograde sebagai berikut. Setelah tahap awal tadi (BSEF Mini), sebaiknya mempergunakan teleskop 00, dinding anterior bula etmoid ditembus dan diangkat sampai tampak dinding belakangnya yaitu lamina basalis yang membatasi sel-sel etmoid anterior dan posterior. Jika ada sinus lateralis, maka lamina basalis akan berada dibalakang sinus lateralis ini.
Lamina basalis berada tepat di depan endoskop 00 dan tampak tipis keabu-abuan, lamina ditembus di bagian infero-medialnya untuk membuka sinus etmoid posterior. Selanjutnya sel-sel etmoid posterior (umumnya selnya besar-besar) di observasi dan jika ada kelainan, sel-sel dibersihkan dan atap sinus etmoid posterior yang merupakan dasar otak diidentifikasi. Identifikasi dasar otak di sinus etmoid posterior sangat penting mencegah penetrasi dasar otak pada pengangkatan sel etmoid selanjutnya.
Dengan jejas dasar otak sebagai batas atas diseksi, maka diseksi dilanjutkan ke depan secara retrograde membersihkan partisi sel-sel etmoid anterior sambil memperhatikan batas superior diseksi adalah tulang keras dasar otak (fossa kranii anterior), batas lateral adalah lamina papirasea dan batas medial konka media. Disini mempergunakan teleskop 00 atau 300. Cara membersihkan sel etmoid anterior secara retrograde ini lebih aman dibandingkan cara lama yaitu dari anterior ke posterior dengan kemungkinan penetrasi intrakranial lebih besar.
Keuntungan melakukan diseksi etmoid posterior terlebih dahulu adalah karena dasar otak yang merupakan atap sinus etmoid posterior lebih mudah ditemukan dan diidentifikasi sebagai tulang keras yang letaknya agak horisontal sehingga kemungkinan penetrasi lebih kecil dari pada di etmoid anterior dimana dasar otaknya lebih vertikal.
Arteri etmoid anterior. Identifikasi arteri sangat penting. Ia berada di atas perlekatan bula etmoid pada dasar otak. Setelah diseksi, arteri akan tampak dalam kanal tulang di batas belakang atap resesus frontal. Hindari trauma pada arteri ini.
Sel Onodi. Sel Onodi tampak pada gambar CT dan menurut Sethi akan ditemukan 1: 2-3 pada spesimen Asia. Bahaya keberadaan sel Onodi adalah kemungkinan melekatnya n.optikus dan a.Karotis Interna pada dinding lateralnya. Saat diseksi di sinus etmoid posterior, harus ingat adanya sel Onodi. Jika ada sel etmoid posterior yang sangat berpneumatisasi, berbentuk piramid dengan dasarnya menghadap ke endoskop, ini adalah sel Onodi. Perhatikan apakah ada penonjolan n.optikus dan / atau a.karotis di sisi lateralnya. Hindari trauma pada organ penting ini, terutama trauma pada a.karotis interna dapat berakibat fatal bagi pasien.
Sinus frontal
Untuk memperbaiki drenase sinus frontal dan membuka ostium sinus frontal, resesus frontal harus dibersihkan terlebih dahulu. Diseksi disini menggunakan cunam Blakesley upturned dipandu endoskop 300. Setelah partisi sel-sel resesus frontal dibersihkan, ostium biasanya langsung tampak. Lokasi ostium dapat di identifikasi berdasar tempat perlekatan superior dari prosesus unsinatus. Jika perlekatan tersebut pada orbita, maka drenase dan lokasi ostium ada di sebelah medial perlekatan unsinatus. Jika unsinatus melekat pada dasar otak atau konka media, maka drenase dan ostium ada disebelah lateral perlekatan. Panduan ini terutama diperlukan jika ostium tersembunyi oleh polip, sel-sel frontal dan variasi anatomi. Hati-hati saat diseksi di sisi medial, terutama jika pada gambar CT scan ditemukan lamina lateralis kribriformis yang panjang (Keros tipe III), hindarkan ujung cunam menghadap daerah ini.
Beberapa penyebab ostium sinus frontal tersembunyi adalah jaringan udem, polip/popipoid, sisa prosesus uncinatus di bagian superior, variasi anatomi seperti sel-sel agger nasi yang meluas ke posterior, bula etmoid meluas ke anterior, sel supra-orbital
sangat cekung menyerupai kedalaman sinus frontal dan lainnya. Semua ini dibersihkan dengan cunam Blekesley upturned, cunam-cunam jerapah atau kuret J dipandu endoskop 30 dan / 70, dengan memperhatikan luasnya sinus frontal pada gambar CT, serta mengingat lokasi drenase sinus frontal, kekeliruan membuka ostium sinus frontal dapat dihindari. Adanya gelembung udara atau turunnya sekret menunjukkan lokasi ostium yang sebenarnya.
Kista atau polip di sinus frontal dapat dibersihkan dengan menarik ujung polip yang dapat dicapai dengan cunam jerapah, biasanya seluruh polip ikut tertarik keluar. Cunam jerapah ini khusus dibuat untuk bekerja di atap resesus frontal. Polip yang berada di ujung lateral sinus frontal merupakan kontraindikasi tindakan BSEF karena tidak dapat dicapai dengan teknik ini, dalam hal ini harus dilakukan pendekatan ekstranasal. Jaringan parut masif yang menutup ostium juga merupakan kontraindikasi BSEF. Pada keadaan ini operasi trepinasi sinus frontal yang dikombinasi endoskopi merupakan pilihan.
Setelah resesus frontal dan infudibulum dibersihkan, maka jalan ke sinus frontal dan maksila sudah terbuka, drenase dan ventilasi akan pulih dan kelainan patologik di kedua sinus tersebut akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu tanpa dilakukan suatu tindakan didalamnya.
Ada beberapa teknik yang bisa dilakukan mencegah trauma a.etmoid anterior dan dasar otak antaranya Intact Bulla Technique dan Axillary Flap.
Sfenoidektomi
Biasa yang dilakukan bukan sfenoidektomi tetapi sfenoidotomi, yaitu hanya membuka sinus sfenoid. Ini bukan prosedur rutin BSEF. Di dalam sinus ada kanal n.optikus dan a.karotis, sehingga manipulasi daerah ini dapat berakibat kebutaan, kebocoran likuor atau perdarahan hebat dengan kemungkinan fatal. Sfenoidektomi memerlukan perencanaan yang matang. Anatomi rincinya harus dipelajari dengan seksama dan CT scan potongan koronal bahkan kalau perlu potongan aksial dan MRI. Perhatikan letak n.optikus, a.karotis dan apakah ujung septum intersfenoid melekat pada a.karotis sehingga jika diangkat dapat menyebabkan ruptur arteri yang fatal.
Manipulasi di sinus sfenoid harus dilakukan secara hati-hati. Karena n.optikus dan a.karotis berada di daerah laterosuperior, maka sebaiknya diseksi di bagian medial dan
inferior saja. Menurut Stammberger, pada 25% kasus ditemukan dehisence di kanal tulang a.karotis. Jika ingin mengangkat septum intersfenoid, harus yakin bahwa ujung septum tidak bertaut pada a.karotis interna atau n.optikus.
Prinsip ini penting dalam menunjang hasil terapi. Kennedy mengemukakan bahwa dengan mempertahankan mukosa sedapat mungkin, penyembuhan terjadi lebih cepat dan lebih baik. Moriyama juga menganjurkan mengangkat jaringan patologik dipermukaan mukosa saja dengan cunam yang memotong (cutting forcep). Dalam penyelidikannya, cara ini menunjang penyembuhan fisiologik dimana sel-sel bersilia akan regenerasi setelah 6 bulan. (RUJUKAN)
6. Perawatan Pasca Operasi
Secara teoritis, walaupun belum terbukti, pembersihan pasca operasi dilakukan untuk membersihkan sisa perdarahan, sekret, endapan fibrin, krusta, dan devitalisasi tulang yang bila tidak dilakukan dapat menimbulkan infeksi, jaringan fibrotik, sinekia, dan osteitis. Perawatan operasi sebaiknya dilaksanakan oleh operator karena operator yang mengetahui lokasi dan luas jaringan yang diangkat. Manipulasi agresif dihindari untuk mencegah terjadinya penyakit iatrogenik.
Beberapa penulis menyebutkan prosedur pembersihan pasca operasi dilakukan seawal mungkin setelah operasi selesai yaitu pada hari ke-1 dan selanjutnya setiap 2 sampai 4 hari secara teratur. Fernandes pada suatu studi prospektif melaporkan pada 55 pasien yang dilakukan BSEF 95,5% pasien memperlihatkan perbaikan gejala klinik sekitar 50% lebih pada perawatan pasca operasi hanya dengan irigasi larutan salin hipertonik setelah hari ke-10 postoperatif. Beberapa ahli menyebutkan penggunaan antibiotik profilaksis pada semua pasien, dimana ahli yang lain menggunakannya hanya pada kasus adanya infeksi. Sementara itu pada suatu penelitian prospektif acak, tersamar ganda oleh Annys dan Jorrisen dikutip dari Schlosser37 menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan pada gejala klinik setelah pemberian cefuroksim postoperasi.
7. Komplikasi
Semenjak diperkenalkan teknik BSEF sangat populer dan diadopsi dengan cepat oleh para ahli bedah THT di seluruh dunia. Seiring dengan kemajuannya, muncul berbagai komplikasi akibat operasi bahkan komplikasi yang berbahaya. Karenanya para ahli segera melakukan penelitian tentang komplikasi yang mungkin terjadi akibat BSEF dan mencari cara untuk mencegah dan menghindarinya dan mengobatinya. Pemahaman yang mendalam tentang anatomi bedah sinus, persiapan operasi yang baik dan tentunya pengalaman ahli dalam melakukan bedah sinus akan mengurangi dan mencegah terjadinya komplikasi. Komplikasi BESF dapat dikategorikan menjadi komplikasi intranasal, periorbital/orbital, intrakranial, vaskular dan sistemik. 38
1. Komplikasi Intransal
Sinekia. Masalah yang sering timbul berkaitan dengan bedah sinus endoskopik adalah terjadinya sinekia yang disebabkan melekatnya dua permukaan luka yang saling berdekatan, umumnya permukaan konka media dan dinding lateral hidung. Stammberger dkk melaporkan insidens sinekia yaitu sekitar 8%, namun hanya 20% yang menyebabkan gangguan sumbatan. Disfungsi penciuman dapat terjadi bila celah olfaktori obstruksi akibat sinekia konka media dengan septum. Untuk mencegah ketidak stabilan konka media, maka perlekatan superior dan inferior dari konka media harus dipertahankan.
Stenosis ostium sinus maksila. Stenosis ostium sinus maksila pasca pembedahan terjadi sekitar 2 %. Pembukaan ostium sebesar diameter 3mm diperkirakan sudah dapat menghasilkan drenase fisiologik. Stankiewicsz mengatakan bahwa pelebaran ostium secara melingkar dapat menyebabkan timbulnya parut dan stenosis ostium sinus maksila. Metode terbaik memperlebar ostium adalah dengan membuka ke salah satu atau beberapa dari arah ini yaitu ke anterior, posterior, dan inferior. Bila stenosis terjadi bersamaan dengan timbulnya gejala maka revisi bedah mungkin diperlukan.
Kerusakan duktus nasolakriamalis. Komplikasi ini sangat jarang karena duksus nasolakrimalis berada di sepanjang kanal keras sakus lakrimalis dan bermuara di meatus inferior. Duktus ini dapat terluka saat pelebaran ostium maksila ke arah anterior. Bolger dan Parson dkk melakukan studi terhadap pasien yang mengalami perlukaan duktus nasolakrimalis, tidak ada yang mengalami gejala dakriosisititis atau epifora.
Rekomendasi untuk mencegah hal ini adalah melakukan pelebaran ostium sinus maksila terutama dari arah posterior dan / inferior.
2. Komplikasi Periorbital/Orbital
Edema kelopak mata/ekimosis/emfisema. Edema kelopak mata, ekimosis, dan atau emfisema kelopak mata secara tidak langsung terjadi akibat trauma pada lamina papirasea. Proyeksi medial lamina papirasea pada rongga hidung dan struktur tulangnya yang lembut menyebabkan lamina papirasea mudah trauma selama prosedur bedah dilakukan. Kejadian rusaknya lamina papirasea sekitar 0,5-1,5% di tangan seorang ahli yang sudah berpengalaman. Pada umumnya akan sembuh sendiri dalam 5 hari tanpa diperlukan pengobatam khusus.
Perdarahan retrobulbar. Perdarahan retrobulbar merupakan komplikasi yang berbahaya. Tandanya adalah proptosis mendadak, bola mata keras disertai edema kelopak mata, perdarahan subkonjungtiva, nyeri, oftalmoplegi, dan proptosis. Seiring dengan meningkatnya tekanan intraokuler, iskemi retina terjadi dan menyebabkan kehilangan penglihatan, midriasis dan defek pupil. Karenanya saat prosedur pembedahan, mata pasien agar selalu tampak dalam pandangan operator.
Kerusakan nervus optikus. Meskipun sangat jarang, komplikasi ini pernah dilaporkan. Visualisasi yang kurang adekuat selama pembedahan, yang dapat pula disebabkan oleh adanya perdarahan, serta buruknya pemahaman mengenai anatomi bedah merupakan penyebab terjadinya trauma pada n.optikus yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan.
Gangguan pergerakan otot mata. Pembedahan pada dinding medial dapat menyebabkan trauma atau putusnya otot rektus medialis atau otot oblikus superior mata serta kerusakan pada saraf yang menginervasinya.
3. Komplikasi Intrakranial
Komplikasi intrakranial merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pemula. Cara diseksi etmoidektomi retrograde dan membaca daerah rawan tembus di CT scan preoperasi (tipe Keros) akan menghindarkan komplikasi ini. Kebocoran cairan serebrospinal selama prosedur bedah merupakan komplikasi yang jarang terjadi. Insidensi
komplikasi ini dilaporkan sebanyak 0,05-0,9%. Jika terjadi saat operasi harus segera dilakukan penambalan menggunakan jaringan sekitarnya misalnya konka media dan septum. Jika terjadi pasca operasi dapat diobservasi karena 90% diharapkan dapat menutup sendiri.
4. Komplikasi Sistemik
Walaupun jarang, infeksi dan sepsis mungkin terjadi pada setiap prosedur bedah. Masalah yang dapat terjadi berkaitan dengan komplikasi sistemik pada bedah sinus adalah pemakaian tampon hidung yang dapat menyebabkan toxic shock syndrome (TSS). Kondisi ini ditandai dengan adanya demam dengan suhu lebih tinggi dari 39,50 C, deskuamasi dan hipotensi ortostatik. Toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1) dihasilkan oleh strain Stafilokokus aureus. Jacobson dkk melaporkan insidensi TSS adalah 16/100.000 kasus yang dilakukan bedah sinus endoskopik. Bila digunakan tampon setelah operasi, direkomendasikan untuk memberikan bacitrasin yang merupakan agen yang efektif melawan Stafilokokus aureus.
Penyulit Selama Prosedur Bedah Berlangsung dan Penanganannya
Penyulit infundibulotomi. Penyulit yang dapat terjadi di tahap awal ini adalah kesulitan insisi infundibulotom jika letak unsinatus terlalu dislokasi ke lateral atau ada konka media yang paradoksikal. Insisi sulit dan ujung pisau dapat melukai orbita ini. Hal ini diatasi dengan meluksasi unsinatus ke medial menggunakan ujung bengkok ostium seeker, kemudian potong dengan backbiting. Cara ini terbukti menurunkan komplikasi ke orbita.
Penyulit pelebaran ostium. Penyulit juga dapat terjadi jika pasca infundibulotomi, ostium tidak langsung tampak. Seringkali akibat infundibulotomi yang tidak sempurna, sehingga masih ada sisa unsinatus yang menutupi ostium. Keadaan ini diatasi dengan mengangkat sisa unsinatus dengan backbiting. Jika ostium tetap tidak dapat ditemukan meskipun tidak ada lagi sisa unsinatus, lakukan palpasi dengan kuret J di sepanjang pertautan tulang konka inferior. Palpasi jangan terlalu ke atas karena dapat menembus orbita. Adanya gelembung udara menunjukkan lokasi ostium yang dicari. Harus diingat bahwa lokasi ostium adalah di pertemuan aspek antero-superior dan
postero-inferior infundibulum dan berada di depan aspek anterior bula etmoid. Karenanya, adanya bula etmoid dapat membantu menentukan lokasi ostium, sehingga dianjurkan supaya pengangkatan bula setelah identifikasi ostium sinus maksila. Pelebaran ostium dapat dilakukan ke arah posterior menggunakan gunting atau cunam Blakesley lurus, selipkan salah satu ujungnya ke sisi dalam fontanel posterior. Pelebaran ke arah anterior menggunakan backbiting dan ke inferior menggunakan sidebiting. Pelebaran ostium dapat juga menggunakan kuret J. Pelebaran ostium hanya pada 1 atau 2 sisi, tidak dibenarkan memperlebar ke semua arah, karena akan terjadi jaringan ikat melingkar dan gangguan drenase di kemudian hari. Dengan membiarkan 1 atau 2 sisi ostium utuh, kemungkinan obliterasi dicegah. Ostium asesori yang ditemukan harus disatukan dengan ostium asli, agar tidak menyebabkan infeksi berulang.
Penyulit etmoidektomi. Penyulit pada tahap ini adalah saat identifikasi dan menembus lamina basalis. Identifikasi sering sulit karena perubahan patologik atau variasi anatomi, misalnya adanya sinus lateralis diantara dinding belakang bula dan lamina basalis atau adanya sel etmoid anterior yang meluas ke belakang dan menekan dinding lamina basalis menjadi berbenjol-benjol. Seringkali atap etmoid diduga sebagai lamina basalis. Operator harus yakin betul identifikasi lamina basalis sebelum menembusnya agar tidak terjadi kebocoran cairan otak. Lamina basalis bagian superior dan anterior berdekatan dengan dasar otak, tetapi karena dinding lamina berjalan ke arah posterior dan inferior, maka makin ke belakang makin jauh jaraknya terhadap dasar otak. Karenanya menembus lamina basalis di sebelah medial bawah merupakan tempat paling aman.
Mencegah penetrasi intrakranial. Penyulit utama saat diseksi retrograde adalah mencegah penetrasi intrakranial. Ketebalan tulang dasar otak tidak sama, bagian antero-medial paling tipis, hanya 1/10 bagian lateral sehingga paling rawan tembus. Karenanya dianjurkan untuk bekerja di sebelah lateral agar lebih aman. Daerah rawan lainnya adalah pertautan atap etmoid (fovea etmoidales) dengan lamina kribosa yang disebut lamina lateralis kribosa yang merupakan tulang tipis yang panjangnya bervariasi antara 3-16 mm. Berdasarkan bentuk dan panjang lamina lateralis ini, Kerose membaginya dalam 4 tipe. Ohnishi juga mendapatkan bahwa atap medial etmoid mempunyai banyak dehiscence dan celah-celah. Daerah pertautan konka media pada dasar otak dan aspek
antero-lateral dinding sel-sel etmoid juga merupakan daerah rawan tembus. Variasi anatomi diatas dapat diketahui dari gambar CT scan dan sebaiknya operator menghindari daerah ini atau jika terpaksa, bekerjalah ekstra hati-hati. Jika bekerja di daerah medial, dianjurkan selalu menghadapkan cunam agak ke lateral.
Mencegah penetrasi orbita. Penyulit lainnya adalah mencegah penetrasi ke orbita. Ini dapat terjadi saat membersihkan partisi sel etmoid yang melekat ke orbita karena mungkin ada dehiscence sehingga mudah tertembus cunam. Saat bekerja disini, arahkan cunam ke vertikal. Kadang-kadang di lamina papirasea ada penonjolan orbita atau trochlea yang sering diduga sebagai sel etmoid. Jika diangkat maka terjadi penetrasi dan lemak orbita akan keluar. Tidak perlu berusaha memasukkan kembali karena akan menambah taruma orbita. Lemak ini akan masuk kembali tertekan oleh tampon hidung yang dipasang pascaoperasi. Yang penting adalah mengetahui bahwa jaringan yang diangkat adalah lemak orbita. Lemak orbita berwarna kekuningan berbentuk gelembung bulat-bulat kecil dan melayang di dalam air. Sedangkan jaringan polip atau jaringan rongga hidung lain akan tenggelam.
Emfisema subkutis merupakan komplikasi penetrasi orbita. Untuk menghindari, jangan menggunakan insuflasi masker oksigen saat selesai anestesi dan pasien dilarang menyringsing ingus selama 1-2 minggu pascaoperasi.
Perdarahan saat operasi. Perdarahan saat operasi adalah karena perdarahn mukosa. Perdarahan ini ringan namun dapat mengganggu kelancaran bahkan menggagalkan operasi bila operator tidak dapat melihat dengan jelas. Tindakan vasokonstriktor yang baik praoperasi sangat berpengaruh disini disamping faktor-faktor lain.
Kelancaran tindakan bedah sangat ditunjang oleh upaya mengeringkan lapangan operasi dengan cara memasukkan kapas adrenalin ke lapangan operasi. Pada tindakan dengan anestesi umum, dianjurkan anestesi kendali hipotensi. Dalam hal ini diperlukan dokter anestesi yang handal.
Jika ada perdarahan maka perlu kesabaran untuk berulang kali mengeringkan lapangan operasi dan membersihkan endoskop yang menjadi buram terkena darah. Ini terutama pada pemula. Perdarahan yang cukup merepotkan biasanya terjadi pada daerah yang udem atau radang, polip luas atau pasien dengan tekanan darah tinggi. Perdarahan
juga dapat terjadi pada pasien koagulopati, pasien dengan penggunaan jangka lama obat-obat yang memanjangkan masa perdarahan seperti salisilat atau obat-obat antiinflamasi non steroid, persantin, dll. Obat dihentikan sekurang-kurangnya 1 minggu sebelum operasi.
Jika perdarahan berlanjut dan sulit diatasi, hentikan penggunaan endoskop dan lakukanlah operasi secara konvensional. Pada pasien poliposis dengan kemungkinan perdarahan, polip yang besar diangkat dulu tanpa penggunaan endoskop. Setelah perdarahan berkurang, tindakan dilajutkan dengan endoskop. Dengan alat baru yang sangat menguntungkan yaitu alat debrider yang dapat memotong langsung menghisap polip sehingga perdarahan sangat minimal.
Perdarahan yang dapat berbahaya adalah perdarahan akibat trauma pada a.etmoid anterior jika ujung arteri yang terputus mengalami retraksi dan masuk ke dalam orbita menyebabkan perdarahan rongga orbita disebut hematoma retro-orbital. Mata menjadi proptosis secara tiba-tiba dan dapat timbul kebutaan akibat regangan n.optikus. Karenanya mata harus selalu berada dalam pandangan kita agar dapat dimonitor selama operasi. Perdarahan paling berbahaya terjadi akibat ruptur a.karotis atau akibat penetrasi intrakranial, maka ahli bedah saraf harus segera dipanggil dan tindakan kraniotomi dianjurkan untuk mengatasi perdarahan ini.8
8 Anestesi dan Analgesi
Teknik BSEF dapat dilakukan dalam anestesi lokal atau umum. Umumnya anastesi lokal dilakukan jika prosedur ringan seperti BSEF mini atau lainnya.
Pada anastesi lokal, manipulasi daerah lamina papirasea dan dasar otak akan menghasilkan rasa nyeri dan ini merupakan tanda untuk mencegah penetrasi, tetapi menurut kepustakaan, tidak terbukti anestesi lokal lebih aman dibanding anestesi umum dengan teknik hipotensi kendali pada operasi endoskopik.34
Diperlukan teknik anestesi lokal yang mampu memberikan vasokonstriksi yang baik. Anastesi topikal adalah dengan larutan lidokain/pantokain/xylokain 2% dicampur epinefrin 1:100.000 dalam konsentrasi 4:1. Kapas kecil bertali dibasahi larutan ini, diperas kuat-kuat, dimasukkan ke meatus medius dan agger nasi dengan panduan endoskop dan dibiarkan selama 10 menit. Dapat pula memakai analgesi-vasokonstriktor
kuat seperti Co-phenylcaine Forte spray. Anestesi infiltrasi adalah dengan lidokain 2% dan epinefrin 1:80.000-100.000, disuntikkan dengan jarum panjang di atas perlekatan konka media, prosesus unsinatus dan foramen sfenopalatina.8
Saat ini anastesi umum dengan teknik hipotensi terkendali merupakan teknik anastesi yang paling populer baik di negara Barat maupun di Indonesia. Teknik kendali hipotensi akan mengurangi perdarahan sehingga lapang pandang operasi lebih jelas dan kemungkinan komplikasi terhindar, disamping pasien lebih nyaman demikian pula operator dapat bekerja lebih baik dan tenang.
Namun demikian hipotensi kendali ini memiliki risiko pada beberapa pasien misalnya pasien geriatri. Disamping itu penggunaan halotan bersama vasokonstriktor dapat menimbulkan risiko iritabilitas jantung.39
DAFTAR PUSTAKA
1. Pola Penyakit 50 Peringkat Utama Menurut DTD Pasien Rawat Jalan Di Rumah Sakit Indonesia Tahun 2003. Depkes RI
2. Survei Kesehatan
3. Data Poli Rawat Jalan Sub Bagian Rinologi, Bagian THT FKUI – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta 2000-2005.
4. Data Poli Rinologi , Bagian THT FK UNHAS – Dr. Wahidin Sudiro Husodo, Makasar Januari 2005-Juli 2006
5. Data Poli Rinologi, Malang
6. Dalziel K, Stein K, Round A, Garside R, Royle P. Systematic Review Of Endoscopic Sinus Surgery For Nasal Polyps. Health Technology Assessment 2003;17(7).
7. Nizar NW, Mangunkusumo E, Polip Hidung. Dalam: Soepardi E, Iskandar N, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Edisi ke-5. Jakarta: BP FK UI, 2003:96
8. Soetjipto D. Teknik dan Tip Praktis Bedah Sinus Endoskopik Fungsional. Kumpulan Naskah Lengkap, Kursus, Pelatihan dan Demo BSEF. Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung & Tenggorok. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
9. Smith LF, Brindley PC, Indications, evaluation, complication and results of functional endoscopic sinus surgery in 200 patients. Department of Otolaryngology, University of Texas Medical Center, Galveston
10. Roos K. The Pathogenesis of Infective Rhinosinusitis. In Rhinosinusitis: Current Issues in Diagnosis and Management. Lund V. Corey J (Eds). The Royal Society of Medicine Press Limited, London, UK, Round Table Series 1999; 67: 3-9
11. Soetjipto D. Penatalaksanaan Baku Rinosinusitis. Dipresentasikan pada Malam Klinik Perhati Jaya, Jakarta, 14 Mei 2000.
12. Penatalaksanaan Baku Rinosinusitis. Dipresentasikan di PIT PERHATI, Palembang 2001.
13. Mangunkusumo E, Rifki N. Sinusitis. Dalam: Soepardi E, Iskandar N, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Edisi ke-5. Jakarta: BP FK UI, 2003: 124.
14. Kennedy DW, International Conference On Sinus Disease, Terminology, Staging, Therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104 (Suppl. 167):7-30
15. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131(supl):S1-S62.
16. Antonio T, Hernandes J, Lim M, Mangahas L et al. Rhinosinusitis in Adult. In: Clinical Practise Guideline. The Task Force on CPG. Philippine Society Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery 1997; 16-20.
17. Soetjipto D, Bunnag C, Fooanant T, Passali D, Clement PAR, Gendeh BS, Vicente G (Working Group). Management of Rhinosinusitis For The Developing Countries. Presented in The Seminar on Standard ORL Management in Developing Countries, Bangkok, 29 January 2000.
18. Soetjipto D, Mangunkusumo E, Retno SW, Umar SD, Nizar NW. A Comparative Study of Levofloxacin and Amoxicillin/Clavulanic Acid for the Treatmen of Acute and Subacute Bacteriil Rhinosinusitis. Presented at the 6th Western Pacific Congress of Chemotherapy and Infectious Disease. WESPAC 98, Malaysia 29th November – 3rd December 1998.
19. Drake-Lee A. The Pathogenesis of Nasal Polyps. In Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment. Providence: Oceanside Publication; 1997:57-64.
20. Pawankar R. Nasal Polyposis: A Multifactorial Disease. In: Proceeding of World Allergy Forum Symposia: Non Allergic Rhinitis and Polyposis. Sydney Australia: 2000 Oct. 17.
21. Woolford T. The Aetiology of Nasal Polyps: An On-going Mystery. ENT News 2002; 11(5):59-61
22. Jareoncharsri P. Pathogenesis of Nasal Polyps: In Bunnag C, Muntarbhorn K eds. Asian Rhinological Practise. Bangkok, 1997:54-63.
23. Tos M, Larsen PL. Nasal Polyps: Origin, Etiology, Pathogenesis and Structure. In: Kennedy DW, Bolger WE, Zienriech SJ eds. Diseases of the Sinuses: Diagnosis and Management. Ontario, BC Decker Inc: 2001:57-68.
24. Larsen PL, Tos M. Origin and Structure of Nasal Polyps. In: Mygind N, Lildholdt T. Nasal Polyposis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Copenhagen: Munksgaarrd: 1997:120-36.
25. Stammberger H. Examination and Endoscopy of The Nose and Paranasal Sinuses. In: Mygind N, Lildholdt T. Nasal Polyposis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Copenhagen: Munksgaard; 1997:120-36
26. Mackay IS, Lund VJ. Imaging and Staging. In: Mygind N. Lildholt T. Nasal Polyposis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Copenhagen: Munksgaard; 1997:137-44.
27. Stammberger H. Rhinoscopic Surgery. In: Settipane GA, Lund VJ, Berstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment, Providence: Oceanside Publication; 1997: 165-76.
28. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery, Philadelphia: BC Decker; 1991.
29. Naclerio RM, Mackay IS. Guidelines for the Management of Nasal Polyposis. In: Mygind N, Lildholt T. Nasal Polypsis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Copenhagen: Munksgaard; 1997: 177-80.
30. Mygind N, Lildholt T. Medical Management. In: Settipaned GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment Providence: Oceanside Publication: 1977: 147-55.
31. Lund VJ. Surgical Treatment – Nasal Polyps: In Settipaned GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment Providence: Oceanside Publication: 1977: 157-63.
32. Roezin A, Mangunkusumo E, Soetjipto D. Dalam: Soepardi E, Iskandar N, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Edisi ke-5. Jakarta: BP FK UI, 2003:143.
33. Hosemann W. Role of Endoscopic Surgery in Tumor. In: Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ. Diseases of The Sinuses, Diagnosis and Management, London: Hamilton; 2001.
34. Iriani AH, Widiantoro R, Arfandy RB. Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) Tanpa Tampon. Dalam: Kumpulan Naskah Ilmiah Tahunan Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Indonesia (Perhati), Batu Malang: 1996.
35. Slack R, Bates G. Functional Endoscopic Sinus Surgery. Am Fam Phys, 1998:
36. Kennedy DW. Functional Endoscopic Sinus Surgery: Concepts, Surgical, Indication and Instrumentation. In: Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ, eds. Diseases of the Sinuses, Diagnosis and Management. London: Hamilton;2001
37. Schlosser RJ, Kountakis S, Gross CW. Postoperative Management of Endoscopic Sinus Surgery. Curr Opin in Otol Head Neck Surg, 2002; 10: 36-9.
38. Neurman, Thomas R, Turner, William J. Complications of Endoscopic Sinus Surgery, Ear Nose Throat J, 1994; 73(8):
39. Lanza DC, Kennedy DW. Endoscopic Sinus Surgery. Dept of Otolaryngology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
40. Hutagaol R. Prevalens Rinosinusitis Maksila Akut Pada Anak Dengan Infeksi Saluran Napas di Bagian THT dan Ilmu Kesehatan Anak, RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo, Skripsi Akhir Pendidikan Dokter Spesialis Bidang Studi Ilmu Penyakit THT, Jakarta; FKUI, 2000.
41. American Academy of Pediatric. Clinical Practise Guidelines for The Management of Rhinosinusitis . London; Microwatch Meditech Media Limited, 2002:
42. Herbert Rl, Bent JP. Meta-Analysis of Outcomes of Pediatric Functional Endoscopic Sinus Surgery, Laryngoscopie, 1998;108(6): 796-9.
43. Welner……
44. Bhattacharrya N. Symptoms Outcomes After Endoscopic Sinus Surgery for Chronic Rhinosinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004; 130:329-33.
45. Damm M, Quante G, Jungehuelsing M, Stennert E. Impact of Functional Endoscopic Sinus Surgery on Symptoms and Quality of Life in Chronic Rhinosinusitis. Laryngoscope, 2002; 112:310-5.
46. Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M, Rinehart CS, Gergen PJ, Kaliner M. Healthcare Expenditures for SInusisit in 1996: Contributions on Asthma, Rhinitis, and Other Airway Disorders. J Allergy Clin Immun 1999;103:408-14.
47. Glicklich RE, Metson R. Economic Implications of Chronic Sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 1998;118:344-9.
48. Bhattacharrya T, Piccirillo J, Wippold JF. Relationship Between Patient Based Description of Sinusitis and Paranasal Sinus Computed Tomographics Findings. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;123:1189-92.
49. Bradley DT, Kountakis SE. Correlation Between Computed Tomography Scores and Symptomatic Improvement After Endoscopic Sinus Surgery. Laryngoscope, 2005; 115: 466-9.
50. Stewart MG, Johnson RF, Chronic Sinusitis: Symptoms versus CT Scan Findings. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2004; 12: 27-9.
51. Pryor SG, Moore Ej, Kasperbauer Jl. Endoscopic versus Traditional Approaches For Excition of Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Laryngoscope,2005; 115:1201-7.
52. Wormald PJ, Ooi E, van Hasselt A, Nair S. Endoscopic Removal of Sinonasal Inverted Papilloma Including Endoscopic Medial Maxillectomy. Laryngoscope, 2003;113:867-73.
53. Ramadan HH. Surgical Management of Chronic Sinusitis in Children. Laryngoscope, 2004;114(2):2102-9.
54. Ramadan HH. Relation of Age to Outcome After Endoscopic Sinus Surgery in Children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003;129:175-7.
55. Eberhart LHJ, Folz BJ, Wulf H, Geldner G. Intravenous Anesthesia Provides Optimal Surgical Conditions During Microscopic and Endoscopic Sinus Surgery. Laryngoscope, 2003;113:1369-73.

Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF)

Desember 19, 2008

BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL (BSEF)
(Candidate’s Referat)
Anton Christanto
Bagian IP THT-KL RSUP DR Sardjito/Fak Kedokteran UGM
Yogyakarta
1. Definisi BSEF
Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) atau Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) adalah teknik operasi pada sinus paranasal dengan menggunakan endoskop yang bertujuan memulihkan “mucociliary clearance” dalam sinus. Prinsipnya ialah membuka dan membersihkan daerah kompleks osteomeatal yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi sehingga ventilasi dan drenase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami. 13,28,34
Dibandingkan dengan prosedur operasi sinus sebelumnya yang bersifat invasif radikal seperti operasi Caldwel-Luc, fronto-etmoidektomi eksternal dan lainnya, maka BSEF merupakan teknik operasi invasif yang minimal yang diperkenalkan pertama kali pada tahun 1960 oleh Messerklinger dan kemudian dipopulerkan di Eropa oleh Stammberger dan di Amerika oleh Kennedy. Sejak tahun 1990 sudah mulai diperkenalkan dan dikembangkan di Indonesia.
Dengan alat endoskop maka mukosa yang sakit dan polip-polip yang menyumbat diangkat sedangkan mukosa sehat tetap dipertahankan agar transportasi mukosilier tetap berfungsi dengan baik sehingga terjadi peningkatan drenase dan ventilasi melalui ostium-ostium sinus. Teknik bedah BSEF sampai saat ini dianggap sebagai terapi terkini untuk sinusitis kroniks dan bervariasi dari yang ringan yaitu hanya membuka drenase dan ventilasi kearah sinus maksilaris (BSEF mini) sampai kepada pembedahan lebih luas membuka seluruh sinus (fronto-sfeno-etmoidektomi). Teknik bedah endoskopi ini kemudian berkembang pesat dan telah digunakan dalam terapi bermacam-macam kondisi hidung, sinus dan daerah sekitarnya seperti mengangkat tumor hidung dan sinus paranasal, menambal kebocoran liquor serebrospinal, tumor hipofisa, tumor dasar otak
sebelah anterior, media bahkan posterior, dakriosistorinostomi, dekompresi orbita, dekompresi nervus optikus, kelainan kogenital (atresia koana) dan lainnya.
Keuntungan dari teknik BSEF, dengan penggunaan beberapa alat endoskop bersudut dan sumber cahaya yang terang, maka kelainan dalam rongga hidung, sinus dan daerah sekitarnya dapat tampak jelas. Dengan demikian diagnosis lebih dini dan akurat dan operasi lebih bersih / teliti, sehingga memberikan hasil yang optimal. Pasien juga diuntungkan karena morbiditas pasca operasi yang minimal. Penggunaan endoskopi juga menghasilkan lapang pandang operasi yang lebih jelas dan luas yang akan menurunkan komplikasi bedah.35
2. Indikasi
Indikasi umumnya adalah untuk rinosinusitis kronik atau rinosinusitis akut berulang dan polip hidung yang telah diberi terapi medikamentosa yang optimal.
Indikasi lain BSEF termasuk didalamnya adalah rinosinusitis dengan komplikasi dan perluasannya, mukokel, sinusitis alergi yang berkomplikasi atau sinusitis jamur yang invasif dan neoplasia..36
Bedah sinus endoskopi sudah meluas indikasinya antara lain untuk mengangkat tumor hidung dan sinus paranasal, menambal kebocoran liquor serebrospinal, tumor hipofisa, tumor dasar otak sebelah anterior, media bahkan posterior, dakriosistorinostomi, dekompresi orbita, dekompresi nervus optikus, kelainan kogenital (atresia koana) dan lainnya.
3. Kontraindikasi
1. Osteitis atau osteomielitis tulang frontal yang disertai pembentukan sekuester.
2. Pasca operasi radikal dengan rongga sinus yang mengecil (hipoplasi).34
3. Penderita yang disertai hipertensi maligna, diabetes mellitus, kelainan hemostasis yang tidak terkontrol oleh dokter spesialis yang sesuai.
4. Persiapan Pra-operasi
Persiapan Kondisi Pasien. Pra-operasi kondisi pasien perlu dipersiapkan dengan sebaik-baiknya. Jika ada inflamasi atau udem, harus dihilangkan dahulu, demikian pula jika ada polip, sebaiknya diterapi dengan steroid dahulu (polipektomi medikamentosa). Lihat. Kondisi pasien yang hipertensi, memakai obat-obat antikoagulansia juga harus diperhatikan, demikian pula yang menderita asma dan lainnya.
Naso-endoskopi prabedah untuk menilai anatomi dinding lateral hidung dan variasinya. Pada pemeriksaan ini operator dapat menilai kelainan rongga hidung, anatomi dan variasi dinding lateral misalnya meatus medius sempit karena deviasi septum, konka media bulosa, polip meatus medius, konka media paradoksikal dan lainnya. Sehingga operator bisa memprediksi dan mengantisipasi kesulitan dan kemungkinan timbulnya komplikasi saat operasi.
CT Scan. Gambar CT scan sinus paranasal diperlukan untuk mengidentifikasi penyakit dan perluasannya serta mengetahui landmark dan variasi anatomi organ sinus paranasal dan hubungannya dengan dasar otak dan orbita serta mempelajari daerah-daerah rawan tembus ke dalam orbita dan intra kranial.
Konka-konka, meatus-meatus terutama meatus media beserta kompleks ostiomeatal dan variasi anatomi seperti kedalaman fossa olfaktorius, adanya sel Onodi, sel Haller dan lainnya perlu diketahui dan diidentifikasi, demikian pula lokasi a.etmoid anterior, n.optikus dan a.karotis interna penting diketahui.
Gambar CT scan penting sebagai pemetaan yang akurat untuk panduan operator saat melakukan operasi. Berdasarkan gambar CT tersebut, operator dapat mengetahui daerah-daerah rawan tembus dan dapat menghindari daerah tersebut atau bekerja hati-hati sehingga tidak terjadi komplikasi operasi.
Untuk menilai tingkat keparahan inflamasi dapat menggunakan beberapa sistem gradasi antaranya adalah staging Lund-Mackay. Sistem ini sangat sederhana untuk digunakan secara rutin dan didasarkan pada skor angka hasil gambaran CT scan.
Lund-MacKay Radiologic Staging System26
Lokasi
Gradasi* Radiologik
Sinus Maksila
Etmoid Anterior
Etmoid Posterior
Sfenoid
Frontal
Kompl.Ostiomeatal
Gradasi 0 dan 2 saja
*Gradasi radiologik dari 0-2 :
Gradasi 0 : Tidak ada kelainan
Gradasi 1 : Opasifikasi parsial
Gradasi 2 : Opasifikasi komplit
Intrumentasi Bedah. Diperlukan peralatan endoskopi berupa teleskop dan instrumen operasi yang sesuai. Peralatan endoskopi yang digunakan adalah sebagai berikut:
1. teleskop 4 mm 00
7. teleskop 4 mm 700 (tambahan untuk melihat lebih luas ke arah frontal dan maksila)
2. teleskop 4 mm 300
8. teleskop 2,7 mm 300 (tambahan untuk pasien anak)
3. light source (sumber cahaya)
4. cable light
5. sistim kamera + CCTV
6. monitor
Sementara itu instrumen operasi pada operasi BSEF adalah sebagai berikut:
1. Jarum panjang (FESS/Septum Needle, angular 0,8mm, Luer-lock)
2. Pisau Sabit (Sickle Knife 19cm)
3. Respatorium (MASING Elevator, dbl-end, graduated, sharp/blunt, 21.5cm)
4. Suction lurus
5. Suction Bengkok
6. Cunam Blakesley lurus (BLAKESLEY Nasal Forceps)
7. Cunam Blakesley upturned (BLAKESLEY-WILDE Nasal Forceps
8. Cunam Cutting-through lurus (BLAKESLEY Nasal Forceps Cutting Straight)
9. Cunam Cutting-through upturned (BLAKESLEY Nasal Forceps Cutting Upturned)
10. Cunam Backbiting (“Backbiter” Antrum Punch)
11. Ostium seeker
12. Trokar sinus maksila
13. J Curette (Antrum Curette Oval)
14. Kuhn Curette (Sinus Frontal Curette Oblong)
15. Cunam Jerapah (Girrafe Fcps dbl. act. jaws 3mm)
16. Cunam Jerapah (Girrafe Fcps dbl. act. jaws 3mm)
17. Cunam Jamur (Stammberger Punch)
5. Tahapan Operasi
Tahapan operasi8
Tujuan BSEF adalah membersihkan penyakit di celah-celah etmoid dengan panduan endoskop dan memulihkan kembali drenase dan ventilasi sinus besar yang sakit secara alami. Prinsip BSEF adalah bahwa hanya jaringan patologik yang diangkat, sedangkan jaringan sehat dipertahankan agar tetap berfungsi. Jika dibandingkan dengan bedah sinus terdahulu yang secara radikal mengangkat jaringan patologik dan jaringan normal, maka BSEF jauh lebih konservatif dan morbiditasnya dengan sendirinya menjadi lebih rendah.
Teknik operasi BSEF adalah secara bertahap, mulai dari yang paling ringan yaitu infundibulektomi, BSEF mini sampai frontosfenoidektomi total. Tahap operasi disesuaikan dengan luas penyakit, sehingga tiap individu berbeda jenis atau tahap operasi. Karenanya tidak ada tindakan rutin seperti bedah sinus terdahulu. Berikut ini dijelaskan tahapan-tahapan operasi.
Infundibulektomi dan pembesaran ostium sinus maksila
Pertama-tama perhatikan akses ke meatus medius, jika sempit akibat deviasi septum, konka bulosa atau polip, koreksi atau angkat polip terlebih dahulu. Tidak setiap deviasi septum harus dikoreksi, kecuali diduga sebagai penyebab penyakit atau dianggap akan mengganggu prosedur endoskopik. Sekali-kali jangan melakukan koreksi septum hanya agar instrumen besar bisa masuk.
Tahap awal operasi adalah membuka rongga infundibulum yang sempit dengan cara mengangkat prosesus uncinatus sehingga akses ke ostium sinus maksila terbuka. Selanjutnya ostium dinilai, apakah perlu diperlebar atau dibersihkan dari jaringan patologik. Dengan membuka ostium sinus maksila dan infundibulum maka drenase dan ventilasi sinus maksila pulih kembali dan penyakit di sinus maksila akan sembuh tanpa melakukan manipulasi di dalamnya. Jika kelainan hanya di sinus maksila, tahap awal operasi ini sudah cukup. Tahap operasi semacam ini disebut sebagai Mini FESS atau BSEF Mini.
Eksenterasi sinus maksila
Pengangkatan kelainan ekstensif di sinus maksila seperti polip difus atau kista besar dan jamur masif, dapat menggunakan cunam bengkok yang dimasukkan melalui ostium sinus maksila yang telah diperlebar. Dapat pula dipertimbangkan memasukkan cunam melalui meatus inferior jika cara diatas gagal. Jika tindakan ini sulit, lakukanlah bedah Caldwell-Luc, tetapi prinsip BSEF yang hanya mengangkat jaringan patologik dan meninggalkan jaringan normal agar tetap berfungsi dan melebarkan ostium asli di meatus medius dianjurkan untuk dilakukan disini.
Etmoidektomi retrograde
Jika ada sinusitis etmoid, operasi dilanjutkan dengan etmoidektomi, sel-sel sinus dibersihkan termasuk daerah resesus frontal jika ada sumbatan di daerah ini dan jika disertai sinusitis frontal. Caranya adalah retrograde sebagai berikut. Setelah tahap awal tadi (BSEF Mini), sebaiknya mempergunakan teleskop 00, dinding anterior bula etmoid ditembus dan diangkat sampai tampak dinding belakangnya yaitu lamina basalis yang membatasi sel-sel etmoid anterior dan posterior. Jika ada sinus lateralis, maka lamina basalis akan berada dibalakang sinus lateralis ini.
Lamina basalis berada tepat di depan endoskop 00 dan tampak tipis keabu-abuan, lamina ditembus di bagian infero-medialnya untuk membuka sinus etmoid posterior. Selanjutnya sel-sel etmoid posterior (umumnya selnya besar-besar) di observasi dan jika ada kelainan, sel-sel dibersihkan dan atap sinus etmoid posterior yang merupakan dasar otak diidentifikasi. Identifikasi dasar otak di sinus etmoid posterior sangat penting mencegah penetrasi dasar otak pada pengangkatan sel etmoid selanjutnya.
Dengan jejas dasar otak sebagai batas atas diseksi, maka diseksi dilanjutkan ke depan secara retrograde membersihkan partisi sel-sel etmoid anterior sambil memperhatikan batas superior diseksi adalah tulang keras dasar otak (fossa kranii anterior), batas lateral adalah lamina papirasea dan batas medial konka media. Disini mempergunakan teleskop 00 atau 300. Cara membersihkan sel etmoid anterior secara retrograde ini lebih aman dibandingkan cara lama yaitu dari anterior ke posterior dengan kemungkinan penetrasi intrakranial lebih besar.
Keuntungan melakukan diseksi etmoid posterior terlebih dahulu adalah karena dasar otak yang merupakan atap sinus etmoid posterior lebih mudah ditemukan dan diidentifikasi sebagai tulang keras yang letaknya agak horisontal sehingga kemungkinan penetrasi lebih kecil dari pada di etmoid anterior dimana dasar otaknya lebih vertikal.
Arteri etmoid anterior. Identifikasi arteri sangat penting. Ia berada di atas perlekatan bula etmoid pada dasar otak. Setelah diseksi, arteri akan tampak dalam kanal tulang di batas belakang atap resesus frontal. Hindari trauma pada arteri ini.
Sel Onodi. Sel Onodi tampak pada gambar CT dan menurut Sethi akan ditemukan 1: 2-3 pada spesimen Asia. Bahaya keberadaan sel Onodi adalah kemungkinan melekatnya n.optikus dan a.Karotis Interna pada dinding lateralnya. Saat diseksi di sinus etmoid posterior, harus ingat adanya sel Onodi. Jika ada sel etmoid posterior yang sangat berpneumatisasi, berbentuk piramid dengan dasarnya menghadap ke endoskop, ini adalah sel Onodi. Perhatikan apakah ada penonjolan n.optikus dan / atau a.karotis di sisi lateralnya. Hindari trauma pada organ penting ini, terutama trauma pada a.karotis interna dapat berakibat fatal bagi pasien.
Sinus frontal
Untuk memperbaiki drenase sinus frontal dan membuka ostium sinus frontal, resesus frontal harus dibersihkan terlebih dahulu. Diseksi disini menggunakan cunam Blakesley upturned dipandu endoskop 300. Setelah partisi sel-sel resesus frontal dibersihkan, ostium biasanya langsung tampak. Lokasi ostium dapat di identifikasi berdasar tempat perlekatan superior dari prosesus unsinatus. Jika perlekatan tersebut pada orbita, maka drenase dan lokasi ostium ada di sebelah medial perlekatan unsinatus. Jika unsinatus melekat pada dasar otak atau konka media, maka drenase dan ostium ada disebelah lateral perlekatan. Panduan ini terutama diperlukan jika ostium tersembunyi oleh polip, sel-sel frontal dan variasi anatomi. Hati-hati saat diseksi di sisi medial, terutama jika pada gambar CT scan ditemukan lamina lateralis kribriformis yang panjang (Keros tipe III), hindarkan ujung cunam menghadap daerah ini.
Beberapa penyebab ostium sinus frontal tersembunyi adalah jaringan udem, polip/popipoid, sisa prosesus uncinatus di bagian superior, variasi anatomi seperti sel-sel agger nasi yang meluas ke posterior, bula etmoid meluas ke anterior, sel supra-orbital
sangat cekung menyerupai kedalaman sinus frontal dan lainnya. Semua ini dibersihkan dengan cunam Blekesley upturned, cunam-cunam jerapah atau kuret J dipandu endoskop 30 dan / 70, dengan memperhatikan luasnya sinus frontal pada gambar CT, serta mengingat lokasi drenase sinus frontal, kekeliruan membuka ostium sinus frontal dapat dihindari. Adanya gelembung udara atau turunnya sekret menunjukkan lokasi ostium yang sebenarnya.
Kista atau polip di sinus frontal dapat dibersihkan dengan menarik ujung polip yang dapat dicapai dengan cunam jerapah, biasanya seluruh polip ikut tertarik keluar. Cunam jerapah ini khusus dibuat untuk bekerja di atap resesus frontal. Polip yang berada di ujung lateral sinus frontal merupakan kontraindikasi tindakan BSEF karena tidak dapat dicapai dengan teknik ini, dalam hal ini harus dilakukan pendekatan ekstranasal. Jaringan parut masif yang menutup ostium juga merupakan kontraindikasi BSEF. Pada keadaan ini operasi trepinasi sinus frontal yang dikombinasi endoskopi merupakan pilihan.
Setelah resesus frontal dan infudibulum dibersihkan, maka jalan ke sinus frontal dan maksila sudah terbuka, drenase dan ventilasi akan pulih dan kelainan patologik di kedua sinus tersebut akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu tanpa dilakukan suatu tindakan didalamnya.
Ada beberapa teknik yang bisa dilakukan mencegah trauma a.etmoid anterior dan dasar otak antaranya Intact Bulla Technique dan Axillary Flap.
Sfenoidektomi
Biasa yang dilakukan bukan sfenoidektomi tetapi sfenoidotomi, yaitu hanya membuka sinus sfenoid. Ini bukan prosedur rutin BSEF. Di dalam sinus ada kanal n.optikus dan a.karotis, sehingga manipulasi daerah ini dapat berakibat kebutaan, kebocoran likuor atau perdarahan hebat dengan kemungkinan fatal. Sfenoidektomi memerlukan perencanaan yang matang. Anatomi rincinya harus dipelajari dengan seksama dan CT scan potongan koronal bahkan kalau perlu potongan aksial dan MRI. Perhatikan letak n.optikus, a.karotis dan apakah ujung septum intersfenoid melekat pada a.karotis sehingga jika diangkat dapat menyebabkan ruptur arteri yang fatal.
Manipulasi di sinus sfenoid harus dilakukan secara hati-hati. Karena n.optikus dan a.karotis berada di daerah laterosuperior, maka sebaiknya diseksi di bagian medial dan
inferior saja. Menurut Stammberger, pada 25% kasus ditemukan dehisence di kanal tulang a.karotis. Jika ingin mengangkat septum intersfenoid, harus yakin bahwa ujung septum tidak bertaut pada a.karotis interna atau n.optikus.
Prinsip ini penting dalam menunjang hasil terapi. Kennedy mengemukakan bahwa dengan mempertahankan mukosa sedapat mungkin, penyembuhan terjadi lebih cepat dan lebih baik. Moriyama juga menganjurkan mengangkat jaringan patologik dipermukaan mukosa saja dengan cunam yang memotong (cutting forcep). Dalam penyelidikannya, cara ini menunjang penyembuhan fisiologik dimana sel-sel bersilia akan regenerasi setelah 6 bulan. (RUJUKAN)
6. Perawatan Pasca Operasi
Secara teoritis, walaupun belum terbukti, pembersihan pasca operasi dilakukan untuk membersihkan sisa perdarahan, sekret, endapan fibrin, krusta, dan devitalisasi tulang yang bila tidak dilakukan dapat menimbulkan infeksi, jaringan fibrotik, sinekia, dan osteitis. Perawatan operasi sebaiknya dilaksanakan oleh operator karena operator yang mengetahui lokasi dan luas jaringan yang diangkat. Manipulasi agresif dihindari untuk mencegah terjadinya penyakit iatrogenik.
Beberapa penulis menyebutkan prosedur pembersihan pasca operasi dilakukan seawal mungkin setelah operasi selesai yaitu pada hari ke-1 dan selanjutnya setiap 2 sampai 4 hari secara teratur. Fernandes pada suatu studi prospektif melaporkan pada 55 pasien yang dilakukan BSEF 95,5% pasien memperlihatkan perbaikan gejala klinik sekitar 50% lebih pada perawatan pasca operasi hanya dengan irigasi larutan salin hipertonik setelah hari ke-10 postoperatif. Beberapa ahli menyebutkan penggunaan antibiotik profilaksis pada semua pasien, dimana ahli yang lain menggunakannya hanya pada kasus adanya infeksi. Sementara itu pada suatu penelitian prospektif acak, tersamar ganda oleh Annys dan Jorrisen dikutip dari Schlosser37 menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan pada gejala klinik setelah pemberian cefuroksim postoperasi.
7. Komplikasi
Semenjak diperkenalkan teknik BSEF sangat populer dan diadopsi dengan cepat oleh para ahli bedah THT di seluruh dunia. Seiring dengan kemajuannya, muncul berbagai komplikasi akibat operasi bahkan komplikasi yang berbahaya. Karenanya para ahli segera melakukan penelitian tentang komplikasi yang mungkin terjadi akibat BSEF dan mencari cara untuk mencegah dan menghindarinya dan mengobatinya. Pemahaman yang mendalam tentang anatomi bedah sinus, persiapan operasi yang baik dan tentunya pengalaman ahli dalam melakukan bedah sinus akan mengurangi dan mencegah terjadinya komplikasi. Komplikasi BESF dapat dikategorikan menjadi komplikasi intranasal, periorbital/orbital, intrakranial, vaskular dan sistemik. 38
1. Komplikasi Intransal
Sinekia. Masalah yang sering timbul berkaitan dengan bedah sinus endoskopik adalah terjadinya sinekia yang disebabkan melekatnya dua permukaan luka yang saling berdekatan, umumnya permukaan konka media dan dinding lateral hidung. Stammberger dkk melaporkan insidens sinekia yaitu sekitar 8%, namun hanya 20% yang menyebabkan gangguan sumbatan. Disfungsi penciuman dapat terjadi bila celah olfaktori obstruksi akibat sinekia konka media dengan septum. Untuk mencegah ketidak stabilan konka media, maka perlekatan superior dan inferior dari konka media harus dipertahankan.
Stenosis ostium sinus maksila. Stenosis ostium sinus maksila pasca pembedahan terjadi sekitar 2 %. Pembukaan ostium sebesar diameter 3mm diperkirakan sudah dapat menghasilkan drenase fisiologik. Stankiewicsz mengatakan bahwa pelebaran ostium secara melingkar dapat menyebabkan timbulnya parut dan stenosis ostium sinus maksila. Metode terbaik memperlebar ostium adalah dengan membuka ke salah satu atau beberapa dari arah ini yaitu ke anterior, posterior, dan inferior. Bila stenosis terjadi bersamaan dengan timbulnya gejala maka revisi bedah mungkin diperlukan.
Kerusakan duktus nasolakriamalis. Komplikasi ini sangat jarang karena duksus nasolakrimalis berada di sepanjang kanal keras sakus lakrimalis dan bermuara di meatus inferior. Duktus ini dapat terluka saat pelebaran ostium maksila ke arah anterior. Bolger dan Parson dkk melakukan studi terhadap pasien yang mengalami perlukaan duktus nasolakrimalis, tidak ada yang mengalami gejala dakriosisititis atau epifora.
Rekomendasi untuk mencegah hal ini adalah melakukan pelebaran ostium sinus maksila terutama dari arah posterior dan / inferior.
2. Komplikasi Periorbital/Orbital
Edema kelopak mata/ekimosis/emfisema. Edema kelopak mata, ekimosis, dan atau emfisema kelopak mata secara tidak langsung terjadi akibat trauma pada lamina papirasea. Proyeksi medial lamina papirasea pada rongga hidung dan struktur tulangnya yang lembut menyebabkan lamina papirasea mudah trauma selama prosedur bedah dilakukan. Kejadian rusaknya lamina papirasea sekitar 0,5-1,5% di tangan seorang ahli yang sudah berpengalaman. Pada umumnya akan sembuh sendiri dalam 5 hari tanpa diperlukan pengobatam khusus.
Perdarahan retrobulbar. Perdarahan retrobulbar merupakan komplikasi yang berbahaya. Tandanya adalah proptosis mendadak, bola mata keras disertai edema kelopak mata, perdarahan subkonjungtiva, nyeri, oftalmoplegi, dan proptosis. Seiring dengan meningkatnya tekanan intraokuler, iskemi retina terjadi dan menyebabkan kehilangan penglihatan, midriasis dan defek pupil. Karenanya saat prosedur pembedahan, mata pasien agar selalu tampak dalam pandangan operator.
Kerusakan nervus optikus. Meskipun sangat jarang, komplikasi ini pernah dilaporkan. Visualisasi yang kurang adekuat selama pembedahan, yang dapat pula disebabkan oleh adanya perdarahan, serta buruknya pemahaman mengenai anatomi bedah merupakan penyebab terjadinya trauma pada n.optikus yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan.
Gangguan pergerakan otot mata. Pembedahan pada dinding medial dapat menyebabkan trauma atau putusnya otot rektus medialis atau otot oblikus superior mata serta kerusakan pada saraf yang menginervasinya.
3. Komplikasi Intrakranial
Komplikasi intrakranial merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pemula. Cara diseksi etmoidektomi retrograde dan membaca daerah rawan tembus di CT scan preoperasi (tipe Keros) akan menghindarkan komplikasi ini. Kebocoran cairan serebrospinal selama prosedur bedah merupakan komplikasi yang jarang terjadi. Insidensi
komplikasi ini dilaporkan sebanyak 0,05-0,9%. Jika terjadi saat operasi harus segera dilakukan penambalan menggunakan jaringan sekitarnya misalnya konka media dan septum. Jika terjadi pasca operasi dapat diobservasi karena 90% diharapkan dapat menutup sendiri.
4. Komplikasi Sistemik
Walaupun jarang, infeksi dan sepsis mungkin terjadi pada setiap prosedur bedah. Masalah yang dapat terjadi berkaitan dengan komplikasi sistemik pada bedah sinus adalah pemakaian tampon hidung yang dapat menyebabkan toxic shock syndrome (TSS). Kondisi ini ditandai dengan adanya demam dengan suhu lebih tinggi dari 39,50 C, deskuamasi dan hipotensi ortostatik. Toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1) dihasilkan oleh strain Stafilokokus aureus. Jacobson dkk melaporkan insidensi TSS adalah 16/100.000 kasus yang dilakukan bedah sinus endoskopik. Bila digunakan tampon setelah operasi, direkomendasikan untuk memberikan bacitrasin yang merupakan agen yang efektif melawan Stafilokokus aureus.
Penyulit Selama Prosedur Bedah Berlangsung dan Penanganannya
Penyulit infundibulotomi. Penyulit yang dapat terjadi di tahap awal ini adalah kesulitan insisi infundibulotom jika letak unsinatus terlalu dislokasi ke lateral atau ada konka media yang paradoksikal. Insisi sulit dan ujung pisau dapat melukai orbita ini. Hal ini diatasi dengan meluksasi unsinatus ke medial menggunakan ujung bengkok ostium seeker, kemudian potong dengan backbiting. Cara ini terbukti menurunkan komplikasi ke orbita.
Penyulit pelebaran ostium. Penyulit juga dapat terjadi jika pasca infundibulotomi, ostium tidak langsung tampak. Seringkali akibat infundibulotomi yang tidak sempurna, sehingga masih ada sisa unsinatus yang menutupi ostium. Keadaan ini diatasi dengan mengangkat sisa unsinatus dengan backbiting. Jika ostium tetap tidak dapat ditemukan meskipun tidak ada lagi sisa unsinatus, lakukan palpasi dengan kuret J di sepanjang pertautan tulang konka inferior. Palpasi jangan terlalu ke atas karena dapat menembus orbita. Adanya gelembung udara menunjukkan lokasi ostium yang dicari. Harus diingat bahwa lokasi ostium adalah di pertemuan aspek antero-superior dan
postero-inferior infundibulum dan berada di depan aspek anterior bula etmoid. Karenanya, adanya bula etmoid dapat membantu menentukan lokasi ostium, sehingga dianjurkan supaya pengangkatan bula setelah identifikasi ostium sinus maksila. Pelebaran ostium dapat dilakukan ke arah posterior menggunakan gunting atau cunam Blakesley lurus, selipkan salah satu ujungnya ke sisi dalam fontanel posterior. Pelebaran ke arah anterior menggunakan backbiting dan ke inferior menggunakan sidebiting. Pelebaran ostium dapat juga menggunakan kuret J. Pelebaran ostium hanya pada 1 atau 2 sisi, tidak dibenarkan memperlebar ke semua arah, karena akan terjadi jaringan ikat melingkar dan gangguan drenase di kemudian hari. Dengan membiarkan 1 atau 2 sisi ostium utuh, kemungkinan obliterasi dicegah. Ostium asesori yang ditemukan harus disatukan dengan ostium asli, agar tidak menyebabkan infeksi berulang.
Penyulit etmoidektomi. Penyulit pada tahap ini adalah saat identifikasi dan menembus lamina basalis. Identifikasi sering sulit karena perubahan patologik atau variasi anatomi, misalnya adanya sinus lateralis diantara dinding belakang bula dan lamina basalis atau adanya sel etmoid anterior yang meluas ke belakang dan menekan dinding lamina basalis menjadi berbenjol-benjol. Seringkali atap etmoid diduga sebagai lamina basalis. Operator harus yakin betul identifikasi lamina basalis sebelum menembusnya agar tidak terjadi kebocoran cairan otak. Lamina basalis bagian superior dan anterior berdekatan dengan dasar otak, tetapi karena dinding lamina berjalan ke arah posterior dan inferior, maka makin ke belakang makin jauh jaraknya terhadap dasar otak. Karenanya menembus lamina basalis di sebelah medial bawah merupakan tempat paling aman.
Mencegah penetrasi intrakranial. Penyulit utama saat diseksi retrograde adalah mencegah penetrasi intrakranial. Ketebalan tulang dasar otak tidak sama, bagian antero-medial paling tipis, hanya 1/10 bagian lateral sehingga paling rawan tembus. Karenanya dianjurkan untuk bekerja di sebelah lateral agar lebih aman. Daerah rawan lainnya adalah pertautan atap etmoid (fovea etmoidales) dengan lamina kribosa yang disebut lamina lateralis kribosa yang merupakan tulang tipis yang panjangnya bervariasi antara 3-16 mm. Berdasarkan bentuk dan panjang lamina lateralis ini, Kerose membaginya dalam 4 tipe. Ohnishi juga mendapatkan bahwa atap medial etmoid mempunyai banyak dehiscence dan celah-celah. Daerah pertautan konka media pada dasar otak dan aspek
antero-lateral dinding sel-sel etmoid juga merupakan daerah rawan tembus. Variasi anatomi diatas dapat diketahui dari gambar CT scan dan sebaiknya operator menghindari daerah ini atau jika terpaksa, bekerjalah ekstra hati-hati. Jika bekerja di daerah medial, dianjurkan selalu menghadapkan cunam agak ke lateral.
Mencegah penetrasi orbita. Penyulit lainnya adalah mencegah penetrasi ke orbita. Ini dapat terjadi saat membersihkan partisi sel etmoid yang melekat ke orbita karena mungkin ada dehiscence sehingga mudah tertembus cunam. Saat bekerja disini, arahkan cunam ke vertikal. Kadang-kadang di lamina papirasea ada penonjolan orbita atau trochlea yang sering diduga sebagai sel etmoid. Jika diangkat maka terjadi penetrasi dan lemak orbita akan keluar. Tidak perlu berusaha memasukkan kembali karena akan menambah taruma orbita. Lemak ini akan masuk kembali tertekan oleh tampon hidung yang dipasang pascaoperasi. Yang penting adalah mengetahui bahwa jaringan yang diangkat adalah lemak orbita. Lemak orbita berwarna kekuningan berbentuk gelembung bulat-bulat kecil dan melayang di dalam air. Sedangkan jaringan polip atau jaringan rongga hidung lain akan tenggelam.
Emfisema subkutis merupakan komplikasi penetrasi orbita. Untuk menghindari, jangan menggunakan insuflasi masker oksigen saat selesai anestesi dan pasien dilarang menyringsing ingus selama 1-2 minggu pascaoperasi.
Perdarahan saat operasi. Perdarahan saat operasi adalah karena perdarahn mukosa. Perdarahan ini ringan namun dapat mengganggu kelancaran bahkan menggagalkan operasi bila operator tidak dapat melihat dengan jelas. Tindakan vasokonstriktor yang baik praoperasi sangat berpengaruh disini disamping faktor-faktor lain.
Kelancaran tindakan bedah sangat ditunjang oleh upaya mengeringkan lapangan operasi dengan cara memasukkan kapas adrenalin ke lapangan operasi. Pada tindakan dengan anestesi umum, dianjurkan anestesi kendali hipotensi. Dalam hal ini diperlukan dokter anestesi yang handal.
Jika ada perdarahan maka perlu kesabaran untuk berulang kali mengeringkan lapangan operasi dan membersihkan endoskop yang menjadi buram terkena darah. Ini terutama pada pemula. Perdarahan yang cukup merepotkan biasanya terjadi pada daerah yang udem atau radang, polip luas atau pasien dengan tekanan darah tinggi. Perdarahan
juga dapat terjadi pada pasien koagulopati, pasien dengan penggunaan jangka lama obat-obat yang memanjangkan masa perdarahan seperti salisilat atau obat-obat antiinflamasi non steroid, persantin, dll. Obat dihentikan sekurang-kurangnya 1 minggu sebelum operasi.
Jika perdarahan berlanjut dan sulit diatasi, hentikan penggunaan endoskop dan lakukanlah operasi secara konvensional. Pada pasien poliposis dengan kemungkinan perdarahan, polip yang besar diangkat dulu tanpa penggunaan endoskop. Setelah perdarahan berkurang, tindakan dilajutkan dengan endoskop. Dengan alat baru yang sangat menguntungkan yaitu alat debrider yang dapat memotong langsung menghisap polip sehingga perdarahan sangat minimal.
Perdarahan yang dapat berbahaya adalah perdarahan akibat trauma pada a.etmoid anterior jika ujung arteri yang terputus mengalami retraksi dan masuk ke dalam orbita menyebabkan perdarahan rongga orbita disebut hematoma retro-orbital. Mata menjadi proptosis secara tiba-tiba dan dapat timbul kebutaan akibat regangan n.optikus. Karenanya mata harus selalu berada dalam pandangan kita agar dapat dimonitor selama operasi. Perdarahan paling berbahaya terjadi akibat ruptur a.karotis atau akibat penetrasi intrakranial, maka ahli bedah saraf harus segera dipanggil dan tindakan kraniotomi dianjurkan untuk mengatasi perdarahan ini.8
8 Anestesi dan Analgesi
Teknik BSEF dapat dilakukan dalam anestesi lokal atau umum. Umumnya anastesi lokal dilakukan jika prosedur ringan seperti BSEF mini atau lainnya.
Pada anastesi lokal, manipulasi daerah lamina papirasea dan dasar otak akan menghasilkan rasa nyeri dan ini merupakan tanda untuk mencegah penetrasi, tetapi menurut kepustakaan, tidak terbukti anestesi lokal lebih aman dibanding anestesi umum dengan teknik hipotensi kendali pada operasi endoskopik.34
Diperlukan teknik anestesi lokal yang mampu memberikan vasokonstriksi yang baik. Anastesi topikal adalah dengan larutan lidokain/pantokain/xylokain 2% dicampur epinefrin 1:100.000 dalam konsentrasi 4:1. Kapas kecil bertali dibasahi larutan ini, diperas kuat-kuat, dimasukkan ke meatus medius dan agger nasi dengan panduan endoskop dan dibiarkan selama 10 menit. Dapat pula memakai analgesi-vasokonstriktor
kuat seperti Co-phenylcaine Forte spray. Anestesi infiltrasi adalah dengan lidokain 2% dan epinefrin 1:80.000-100.000, disuntikkan dengan jarum panjang di atas perlekatan konka media, prosesus unsinatus dan foramen sfenopalatina.8
Saat ini anastesi umum dengan teknik hipotensi terkendali merupakan teknik anastesi yang paling populer baik di negara Barat maupun di Indonesia. Teknik kendali hipotensi akan mengurangi perdarahan sehingga lapang pandang operasi lebih jelas dan kemungkinan komplikasi terhindar, disamping pasien lebih nyaman demikian pula operator dapat bekerja lebih baik dan tenang.
Namun demikian hipotensi kendali ini memiliki risiko pada beberapa pasien misalnya pasien geriatri. Disamping itu penggunaan halotan bersama vasokonstriktor dapat menimbulkan risiko iritabilitas jantung.39
DAFTAR PUSTAKA
1. Pola Penyakit 50 Peringkat Utama Menurut DTD Pasien Rawat Jalan Di Rumah Sakit Indonesia Tahun 2003. Depkes RI
2. Survei Kesehatan
3. Data Poli Rawat Jalan Sub Bagian Rinologi, Bagian THT FKUI – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta 2000-2005.
4. Data Poli Rinologi , Bagian THT FK UNHAS – Dr. Wahidin Sudiro Husodo, Makasar Januari 2005-Juli 2006
5. Data Poli Rinologi, Malang
6. Dalziel K, Stein K, Round A, Garside R, Royle P. Systematic Review Of Endoscopic Sinus Surgery For Nasal Polyps. Health Technology Assessment 2003;17(7).
7. Nizar NW, Mangunkusumo E, Polip Hidung. Dalam: Soepardi E, Iskandar N, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Edisi ke-5. Jakarta: BP FK UI, 2003:96
8. Soetjipto D. Teknik dan Tip Praktis Bedah Sinus Endoskopik Fungsional. Kumpulan Naskah Lengkap, Kursus, Pelatihan dan Demo BSEF. Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung & Tenggorok. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
9. Smith LF, Brindley PC, Indications, evaluation, complication and results of functional endoscopic sinus surgery in 200 patients. Department of Otolaryngology, University of Texas Medical Center, Galveston
10. Roos K. The Pathogenesis of Infective Rhinosinusitis. In Rhinosinusitis: Current Issues in Diagnosis and Management. Lund V. Corey J (Eds). The Royal Society of Medicine Press Limited, London, UK, Round Table Series 1999; 67: 3-9
11. Soetjipto D. Penatalaksanaan Baku Rinosinusitis. Dipresentasikan pada Malam Klinik Perhati Jaya, Jakarta, 14 Mei 2000.
12. Penatalaksanaan Baku Rinosinusitis. Dipresentasikan di PIT PERHATI, Palembang 2001.
13. Mangunkusumo E, Rifki N. Sinusitis. Dalam: Soepardi E, Iskandar N, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Edisi ke-5. Jakarta: BP FK UI, 2003: 124.
14. Kennedy DW, International Conference On Sinus Disease, Terminology, Staging, Therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104 (Suppl. 167):7-30
15. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131(supl):S1-S62.
16. Antonio T, Hernandes J, Lim M, Mangahas L et al. Rhinosinusitis in Adult. In: Clinical Practise Guideline. The Task Force on CPG. Philippine Society Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery 1997; 16-20.
17. Soetjipto D, Bunnag C, Fooanant T, Passali D, Clement PAR, Gendeh BS, Vicente G (Working Group). Management of Rhinosinusitis For The Developing Countries. Presented in The Seminar on Standard ORL Management in Developing Countries, Bangkok, 29 January 2000.
18. Soetjipto D, Mangunkusumo E, Retno SW, Umar SD, Nizar NW. A Comparative Study of Levofloxacin and Amoxicillin/Clavulanic Acid for the Treatmen of Acute and Subacute Bacteriil Rhinosinusitis. Presented at the 6th Western Pacific Congress of Chemotherapy and Infectious Disease. WESPAC 98, Malaysia 29th November – 3rd December 1998.
19. Drake-Lee A. The Pathogenesis of Nasal Polyps. In Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment. Providence: Oceanside Publication; 1997:57-64.
20. Pawankar R. Nasal Polyposis: A Multifactorial Disease. In: Proceeding of World Allergy Forum Symposia: Non Allergic Rhinitis and Polyposis. Sydney Australia: 2000 Oct. 17.
21. Woolford T. The Aetiology of Nasal Polyps: An On-going Mystery. ENT News 2002; 11(5):59-61
22. Jareoncharsri P. Pathogenesis of Nasal Polyps: In Bunnag C, Muntarbhorn K eds. Asian Rhinological Practise. Bangkok, 1997:54-63.
23. Tos M, Larsen PL. Nasal Polyps: Origin, Etiology, Pathogenesis and Structure. In: Kennedy DW, Bolger WE, Zienriech SJ eds. Diseases of the Sinuses: Diagnosis and Management. Ontario, BC Decker Inc: 2001:57-68.
24. Larsen PL, Tos M. Origin and Structure of Nasal Polyps. In: Mygind N, Lildholdt T. Nasal Polyposis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Copenhagen: Munksgaarrd: 1997:120-36.
25. Stammberger H. Examination and Endoscopy of The Nose and Paranasal Sinuses. In: Mygind N, Lildholdt T. Nasal Polyposis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Copenhagen: Munksgaard; 1997:120-36
26. Mackay IS, Lund VJ. Imaging and Staging. In: Mygind N. Lildholt T. Nasal Polyposis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Copenhagen: Munksgaard; 1997:137-44.
27. Stammberger H. Rhinoscopic Surgery. In: Settipane GA, Lund VJ, Berstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment, Providence: Oceanside Publication; 1997: 165-76.
28. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery, Philadelphia: BC Decker; 1991.
29. Naclerio RM, Mackay IS. Guidelines for the Management of Nasal Polyposis. In: Mygind N, Lildholt T. Nasal Polypsis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Copenhagen: Munksgaard; 1997: 177-80.
30. Mygind N, Lildholt T. Medical Management. In: Settipaned GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment Providence: Oceanside Publication: 1977: 147-55.
31. Lund VJ. Surgical Treatment – Nasal Polyps: In Settipaned GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment Providence: Oceanside Publication: 1977: 157-63.
32. Roezin A, Mangunkusumo E, Soetjipto D. Dalam: Soepardi E, Iskandar N, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Edisi ke-5. Jakarta: BP FK UI, 2003:143.
33. Hosemann W. Role of Endoscopic Surgery in Tumor. In: Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ. Diseases of The Sinuses, Diagnosis and Management, London: Hamilton; 2001.
34. Iriani AH, Widiantoro R, Arfandy RB. Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) Tanpa Tampon. Dalam: Kumpulan Naskah Ilmiah Tahunan Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Indonesia (Perhati), Batu Malang: 1996.
35. Slack R, Bates G. Functional Endoscopic Sinus Surgery. Am Fam Phys, 1998:
36. Kennedy DW. Functional Endoscopic Sinus Surgery: Concepts, Surgical, Indication and Instrumentation. In: Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ, eds. Diseases of the Sinuses, Diagnosis and Management. London: Hamilton;2001
37. Schlosser RJ, Kountakis S, Gross CW. Postoperative Management of Endoscopic Sinus Surgery. Curr Opin in Otol Head Neck Surg, 2002; 10: 36-9.
38. Neurman, Thomas R, Turner, William J. Complications of Endoscopic Sinus Surgery, Ear Nose Throat J, 1994; 73(8):
39. Lanza DC, Kennedy DW. Endoscopic Sinus Surgery. Dept of Otolaryngology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
40. Hutagaol R. Prevalens Rinosinusitis Maksila Akut Pada Anak Dengan Infeksi Saluran Napas di Bagian THT dan Ilmu Kesehatan Anak, RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo, Skripsi Akhir Pendidikan Dokter Spesialis Bidang Studi Ilmu Penyakit THT, Jakarta; FKUI, 2000.
41. American Academy of Pediatric. Clinical Practise Guidelines for The Management of Rhinosinusitis . London; Microwatch Meditech Media Limited, 2002:
42. Herbert Rl, Bent JP. Meta-Analysis of Outcomes of Pediatric Functional Endoscopic Sinus Surgery, Laryngoscopie, 1998;108(6): 796-9.
43. Welner……
44. Bhattacharrya N. Symptoms Outcomes After Endoscopic Sinus Surgery for Chronic Rhinosinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004; 130:329-33.
45. Damm M, Quante G, Jungehuelsing M, Stennert E. Impact of Functional Endoscopic Sinus Surgery on Symptoms and Quality of Life in Chronic Rhinosinusitis. Laryngoscope, 2002; 112:310-5.
46. Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M, Rinehart CS, Gergen PJ, Kaliner M. Healthcare Expenditures for SInusisit in 1996: Contributions on Asthma, Rhinitis, and Other Airway Disorders. J Allergy Clin Immun 1999;103:408-14.
47. Glicklich RE, Metson R. Economic Implications of Chronic Sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 1998;118:344-9.
48. Bhattacharrya T, Piccirillo J, Wippold JF. Relationship Between Patient Based Description of Sinusitis and Paranasal Sinus Computed Tomographics Findings. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;123:1189-92.
49. Bradley DT, Kountakis SE. Correlation Between Computed Tomography Scores and Symptomatic Improvement After Endoscopic Sinus Surgery. Laryngoscope, 2005; 115: 466-9.
50. Stewart MG, Johnson RF, Chronic Sinusitis: Symptoms versus CT Scan Findings. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2004; 12: 27-9.
51. Pryor SG, Moore Ej, Kasperbauer Jl. Endoscopic versus Traditional Approaches For Excition of Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Laryngoscope,2005; 115:1201-7.
52. Wormald PJ, Ooi E, van Hasselt A, Nair S. Endoscopic Removal of Sinonasal Inverted Papilloma Including Endoscopic Medial Maxillectomy. Laryngoscope, 2003;113:867-73.
53. Ramadan HH. Surgical Management of Chronic Sinusitis in Children. Laryngoscope, 2004;114(2):2102-9.
54. Ramadan HH. Relation of Age to Outcome After Endoscopic Sinus Surgery in Children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003;129:175-7.
55. Eberhart LHJ, Folz BJ, Wulf H, Geldner G. Intravenous Anesthesia Provides Optimal Surgical Conditions During Microscopic and Endoscopic Sinus Surgery. Laryngoscope, 2003;113:1369-73.

GANGGUAN INDERA PENGECAP DAN PENGHIDU PASCATERAPI PADA KARSINOMA NASOFARINGS

Oktober 24, 2008

Taste and smell impairment on post therapy nasopharyngeal carcinoma
Erlangga Eka Gautama, Bambang Hariwiyanto, Bambang Udji Djoko Rianto, Anton Christanto.
Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Departement, Faculty of Medicine Gadjah Mada University / Dr. Sardjito Hospital.

Abstract
Background. Nasopharyngeal carcinoma (NPC) is a malignancy within otorhinolaryngology which usually can be found in Indonesia. The highest incidence for nasopharyngeal carcinoma in southern China specifically in the Guangdong Province which 40 to 50 per 10.000 residents per year. Currently, the preferred therapy for nasopharyngeal carcinoma is radiotherapy or chemotherapy, depending on the stage. Non nasopharyngeal head and neck carcinoma which include oral, laryngeal and sinonasal also undergo operative, radiotherapy, and chemotherapy. Radiotherapy can cause side effects which include problems with the ability to taste and smell.
Objective. The goal for this research was to determine the problems of the sense of taste and smell post nasopharyngeal carcinoma therapy.
Method. This design of this research was a cross sectional analysis. Subjects were screened for inclusion criteria and exclusion criteria are then placed into two groups, the nasopharyngeal carcinoma group and the non nasopharyngeal head neck carcinoma group. The sample size needed in this research is 74 samples. Problems in the sense of taste and smell were measured using post therapy CSQ. Exterior primers in the form CSQ scores towards problems in the sense of taste and smell. The risk factors that were observed are the location, the stage and the type of therapy of the tumor.
Result. There was a significant difference between case the group based on the stage. A significant result was seen towards the sense of smell and taste in the groups with the average CSQ score less than the group of other head neck carcinoma. The CSQ smell score for nasopharyngeal carcinoma was 14,51 compared to other head neck carcinoma which is 15,68. The CSQ taste score for nasopharyngeal carcinoma was 14,86 and the other head neck carcinoma 16,70 (p = 0,001). The results of linear regression show a significant outcome the CSQ smell score category which is for stage (p=0,001). For the taste score category a significant result was acquired for stage (p=0,001) and type of therapy (p=0,003).
Conclusion. The average of taste and smell post radiation nasopharyngeal carcinoma was difference with other head and neck carcinoma

Key words: nasopharyngeal carcinoma, radiation, CSQ

__________________________

GANGGUAN INDERA PENGECAP DAN PENGHIDU PASCATERAPI PADA KARSINOMA NASOFARINGS

LATAR BELAKANG
Karsinoma nasofarings (KNF) atau Nasopharyngeal Carcinoma (NPC) adalah salah satu keganasan tersering di bidang ilmu penyakit telinga, hidung, tenggorok, kepala dan leher (THT-KL) yang banyak ditemukan di Indonesia1. Penelitian di RS Dr Sardjito antara tahun 1991 sampai dengan 1995 menunjukkan bahwa karsinoma nasofarings menduduki urutan pertama dari lima besar tumor ganas THT. Frekuensi penderita karsinoma nasofarings pada periode tersebut adalah sebesar 45,35% disusul tumor di kavum oris (22,67%), larings (14,88%), kavum nasi (9,09%) dan sinus paranasal (7,99%). Penelitian di beberapa rumah sakit di Indonesia juga menunjukkan bahwa karsinoma nasofarings menempati frekuensi pertama di antara keganasan kepala dan leher. Laki-laki mempunyai frekuensi lebih tinggi daripada perempuan dengan perbandingan 2 sampai 3 berbanding 1 dan umur mempunyai frekuensi tertinggi pada kelompok umur 30 sampai 60 tahun.
Penelitian secara retrospektif yang dilakukan di RS Dr Sardjito Yogyakarta selama tiga tahun antara tahun 1992-1994 menunjukkan suatu kecenderungan peningkatan frekuensi setiap tahunnya. Dari 170 kasus yang ditemukan, pada tahun 1992 didapatkan 48 kasus (28,24%), 1993 sebanyak 59 (34,70%) kasus, dan tahun 1994 sebanyak 63 kasus (37,06%) .2
Di seluruh dunia insidensi tertinggi untuk karsinoma nasofarings adalah di Cina bagian selatan yaitu di propinsi Guangdong, yaitu 40 sampai dengan 50 per 10.000 penduduk pertahun. Insiden yang tinggi juga dijumpai di daerah yang banyak ditempati oleh imigran China.3 Gejala dini karsinoma nasofarings sering tidak khas dan letak nasofarings yang tersembunyi. Pasien sering datang terlambat ke dokter sehingga datang dengan stadium yang lanjut. Pasien datang umumnya pada stadium lanjut diteliti oleh Sastrowijoto et al. (1995) melaporkan dari 170 kasus yang datang di RSUP Dr Sardjito Yogyakarta pada stadium I sebanyak 1,80%, stadium II 25,29%, stadium III 37,06% dan stadium IV 33,85%. Hutagalung et al. (1996) melaporkan dari 454 kasus yang datang di rumah sakit yang sama pada stadium I sebanyak 2,86%, stadium II 22,68%, stadium III 37,66%, dan stadium IV 36,78%. Apabila dilihat dari frekuensi tersebut, maka frekuensi penderita yang datang pada stadium lanjut (stadium III dan IV) masih tinggi frekuensinya dibanding dengan yang datang pada stadium awal (stadium I dan II).
Radioterapi merupakan terapi utama pada karsinoma nasofarings. Radioterapi memegang peranan penting dalam pengobatan karsinoma nasofarings karena untuk jenis histopatologi karsinoma tak terdiferensiasi (WHO III) masih sensitif. Radioterapi juga merupakan modalitas yang efektif untuk terapi paliatif pada pasien dengan metastasis jauh. Radioterapi eksternal yang diberikan adalah dosis 1 fraksi 1,8 sampai 2 Gy/hari seminggu 5 fraksi sampai mencapai 66-70 Gy dalam waktu 6-7 minggu untuk tumor primer dan untuk radiasi kelenjar leher yang membesar sampai 60 Gy, Lin dan Jan (1999) mendapatkan angka respon tumor dari 179 pasien yang dilakukan radioterapi konvensional adalah 73,7% mengalami respon lengkap, 19,6% respon sebagian dan sisanya satu orang tidak respon, dua orang progresif, dan sembilan tidak bisa dievaluasi.
Penelitian menggunakan kuesioner chemosensory atau ChemoSensory Questionnaire (CSQ) telah dilakukan oleh Goldberg et al. (2005) untuk pasien karsinoma sel skuamosa kepala dan leher. Goldberg et al (2005) menggunakan desain potong lintang untuk melakukan validasi CSQ. Hasil penelitian diperoleh konsistensi internal sangat baik dengan nilai Cronbach’s alpha 0,89 untuk skala penghidu dan 0,78 untuk skala pengecap.6 Korelasi dengan alat ukur lain Short Form-12 (SF-12) dan Head and neck Quality of Life Questionnaire (HNQOL) didapatkan berkisar antara 0,20 sampai 0,64 untuk skala rasa dan 0,10 sampai 0,33 untuk skala penghidu.6
Reaksi awal radiasi berupa pembengkakan pada kelenjar air ludah seperti di parotis, mukositis, dan gangguan sensasi cita rasa, dan malaise dengan berbagai derajat. Keadaan ini dapat diatasi dengan menejemen konservatif. Setelah mendapat radioterapi dapat terjadi reaksi lanjut berupa reaksi kulit, udem submental, dan perasaan tebal di kulit fasial. Keadaan ini memerlukan waktu beberapa bulan untuk pulih kembali.7
Kriteria efek akut pada CTC v 2,0 antara lain pendengaran, batuk, dehidrasi, disfagia yang berhubungan dengan radiasi. Fatigue, febril netropenia, fistula faringeal, perubahan hematologi, perdarahan, infeksi, keadaan laboratorium (contoh kreatinin), limfatik, mukositis, dermatitis, perubahan kelenjar air liur, stomatitis, juga dapat disebabkan radiasi. Kemoterapi dapat menimbulkan gangguan penghidu, perubahan suara, vomitus, mulut yang kering, dan kehilangan berat badan.7
Perubahan fungsi pengecap dan penghidu sering terjadi setelah terapi radiasi dan kemoradiasi pada penderita karsinomakepala termasuk karsinoma nasofaring. Radiasi menginduksi perubahan kemosensori disebabkan oleh efek lokal dan sistemis, berupa kerusakan sel, gangguan reseptor, perubahan saraf, atau perubahan reseptor rasa. Kemoterapi dapat mengganggu reseptor kemosensori melalui induksi terhadap mukosa dan menyebabkan secara langsung kerusakan reseptor serta koneksi saraf. Gangguan lain yang dapat timbul berupa superinfeksi saluran nafas atas baik oleh bakteri maupun jamur.7,8
Terapi karsinoma nasofarings lain seperti karsinoma nasofarings juga mendapat terapi radiasi, kemoterapi, dan terkadang operasi. Karsinoma nasofarings diantaranya karsinoma sinonasal, karsinoma orofaring, kasinoma lidah, dan karisnoma laring. Pilihan terapi terbaik berdasarkan jenis tumor, pasien, dan sumber daya yang ada. Protokol karsinoma oris derajat awal adalah pembedahan. Radiasi eksternal saja dapat menghilangkan lesi superfisial dari karsinoma oris tetapi sekuale xerostomia sering terjadi. Lesi derajat T3 dan T4 terbaik menggunakan kombinasi pembedahan dan radioterapi. Perbaikan kontrol lokoregional tumor stadium lanjut diperlukan radiasi eksternal. Brakiterapi kadang diperlukan untuk karsinoma oris (khususnya lidah). Kemoterapi pada karsinoma kavum oris merupakan terapi paliatif .8,9
Penelitian ini bertujuan untuk menentukan adanya perbedaan gangguan fungsi indera penghidu dan pengecap pada penderita karsinoma nasofarings dibandingkan karsinoma kepala dan leher non nasofarings, yang mendapat terapi radiasi.
Beberapa penelitian menunjukkan pembedahan ditambah kombinasi radiasi serta kemoterapi memberikan hasil yang lebih menjanjikan. Terapi paliatif menjadi pilihan utama ketika ditemukan karsinoma stadium lanjut, tumor unresectable, metastasis jauh atau kondisi fisik yang buruk. Kemoterapi untuk menurunkan morbiditas tumor lokal .10
Terapi paliatif sering diterapkan seperti radiasi dan atau kemoterapi. Terapi lain adalah kemoterapi sebagai terapi tambahan untuk meningkatkan hasil terapi. Kemoterapi digunakan untuk stadium lanjut atau pada keadaan kambuh. Kemoterapi dilakukan secara induksi (neoadjuvan), tambahan (adjuvan) atau konkomitan (concurrent). Kemoterapi yang biasa diberikan terdiri atas tiga siklus, tiap siklus diberikan 5-fluorouracil dosis 1000 mg/m2/hari pada hari ke-1 sampai 4 dan cisplatin 100 mg/ m2 pada hari ke-1. Kemoterapi diberikan 3 minggu setelah selesai radioterapi. Hasil penelitian ini didapatkan sebanyak 91,2% mengalami respon lengkap, 4,4% respon sebagian, 4,4% progresif dan angka respon keseluruhan adalah 95,6% .11
Terapi karsinoma larings dalam 2 dekade, survival rate 5 tahun tidak berubah secara dramatis. Tujuan utama terapi karsinoma laring diarahkan untuk meningkatkan survival rate, memperbaiki kualitas hidup pasien. Multimodalitas terapi, termasuk kemoterapi, radioterapi dan pembedahan yang menekankan preservasi anatomis dan fungsional laring. Kualitas suara lebih penting bagi seseorang yang menggunakan suara sebagai pekerjaan hidup, dan terapi radiasi lebih menjadi pilihan dari pada laringektomi. Derajat I dan II terapi multimodalitas tidak diindikasikan. Pada karsinoma laring stadium lanjut dapat diberikan terapi operasi dan radiasi atau radiasi dan kemoterapi atau ketiganya (operasi, radiasi dan kemoterapi).11,12

METODE PENELITIAN
Rancangan penelitian ini adalah analytic cross sectional dengan membandingkan gangguan indera pengecap dan penghidu pascaterapi penderita karsinoma kepala leher. Gangguan indera penghidu dan pengecap dibedakan antara karsinoma nasofarings dan karsinoma kepala leher non nasofarings. Rancangan penelitian digunakan untuk mengkaji efek atau pengaruh dari modalitas terapi yaitu radioterapi pada status pengecap dan penghidu penderita karsinoma nasofarings.
Populasi target penelitian ini adalah penderita karsinoma kepala leher. Populasi terjangkau adalah penderita karsinoma kepala leher yang berkunjung di RSUP Dr Sardjito Yogyakarta. Kriteria inklusi : a. Penderita karsinoma kepala leher, yang telah ditegakkan diagnosis berdasar biopsi dan hasil histopatologi menunjukkan suatu keganasan. b. Pernah dilakukan radioterapi. Kriteria eksklusi:a.Tidak bersedia menandatangani informed consent. b.Tidak komunikatif. Pengambilan sampel penelitian didapat dari populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dan bersedia mengikuti penelitan secara consecutive.
Besar sampel dihitung dengan rumus untuk uji hipotesis satu sisi, perbedaan 2 proporsi populasi dengan kesalahan tipe I atau α= 0,05 maka diperoleh Zα = 1,64; dan kesalahan tipe II atau β=0,20 sehingga Zβ = 0,84. Hipotesis satu sisi dipilih karena dianggap terapi karsinoma nasofarings dan karsinoma kepala leher non nasofarings terapi radiasi mempuyai skor gangguan indera pengecap dan penghidu belum dapat dipastikan apakah lebih rendah .
Pada penelitian ini untuk membuktikan hipotesis ini didapatkan jumlah sampel tiap kelompok sebesar 37 sampel, sehingga total untuk dua kelompok membutuhkan 74 sampel .
Penelitian ini menggunakan analisis statistik uji χ2 untuk menghitung ada tidaknya perbedaan karakteristik kedua kelompok dan Uji χ2 Mantel-Haenszel digunakan untuk strafikasi melihat sejauh mana pengaruh dari variabel pengganggu tersebut. Analisis regresi logistik ganda, untuk menilai variabel-variabel yang berpengaruh pada respon terapi. Uji t digunakan untuk menghitung perbedaan rerata variabel tergantung (skala kontinyu, yaitu skor CSQ) menurut variabel bebasnya (skala nominal, yaitu terapi).

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Subyek penelitian adalah penderita karsinoma sel skuamosa kepala leher yang berkunjung di RSUP Dr Sardjito. Sebanyak 74 penderita karsinoma sel skuamosa kepala leher yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi dimasukkan sampel penelitian. Terdapat kelompok karsinoma nasofarings dan kelompok karsinoma kepala leher non nasofarings.. Data lengkap karakteristik demografi tertera pada tabel 1.
Pada penelitian ini antara kelompok penderita karsinoma nasofarings dibandingkan karsinoma kepala leher non nasofarings mempunyai proporsi yang berimbang dan secara statistik tidak didapatkan perbedaan bermakna. Penderita karsinoma nasofarings menurut umur ternyata masih didominasi oleh penderita laki-laki dibanding dengan perempuan yaitu 2 : 1. Hal ini juga sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya di mana laki-laki lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan berkisar 2 sampai 3 : 1.
Tabel 1. Karakteristik demografi berdasarkan kelompok
No Variabel Karsinoma
Nasofarings Karsinoma
Kepala Leher lain
Nilai p
1 Jenis kelamin:
Laki-laki
Perempuan
23
14
26
11
0,464
2 Umur:
60 tahun
1
7
13
10
6
3
4
9
9
13

0,634

Pada penelitian ini umur terbanyak pada kelompok karsinoma nasofarings berkisar 30 sampai dengan 60 tahun. Hal ini sesuai penelitian-penelitian sebelumnya dengan puncaknya pada kelompok umur tersebut dan di atas 60 tahun mengalami penurunan kejadian karsinoma nasofarings.1,2,16 terdapat 1 kasus karsinoma nasofarings usia 14 tahun.
Karakteristik lain sesuai klinis tercatat pada kelompok karsinoma nasofarings tercatat 37 sampel, dan kelompok karsinoma kepala leher lain 37 sampel (Ca sinonasal 18 kasus, Ca larings 13 kasus, Ca lidah 3 kasus, Ca palatum 2 kasus, dan 1 kasus Ca orofaring). Distribusi klinis sesuai besar tumor (T), pembesaran limfonodi (N), dan ada tidaknya metastasis jauh terangkum dalam tabel 3.
Pada kelompok karsinoma nasofarings berdasarkan stadium ditemukan stadium II sebanyak 8 (21,6%) kasus; 9 (24,3%) kasus stadium III; dan 20 (54,1%) kasus stadium IV. Kelompok kontrol memiliki 4 (10,8%) kasus untuk stadium II; 28 (75,7%) kasus stadium III; serta 5 (13,5%) kasus stadium IV.
Kelompok karsinoma nasofarings dan karsinoma kepala leher lain memiliki kecenderungan terdiagnosis dan terapi mulai pada stadium lanjut, tidak didapatkan penderita yang dilakukan terapi pada stadium I. Namun kelompok karsinoma nasofarings sebagian besar memulai terapi pada stadium IV, kelompok karsinoma kepala leher lain terbanyak pada stadium III.
Pembagian karsinoma nasofarings sesuai jenis histopatologi didapatkan WHO 3 atau tipe karsinoma tak terdiferensisasi merupakan jenis yang terbanyak (89,2%). Jenis WHO 2 adalah 8,1% dan 2,7% jenis histopatologi WHO 1. Karsinoma kepala leher non nasofarings semua mempunyai jenis histopatologi karsinoma sel skuamosa. Pada kelompok karsinoma kepala leher lain kebanyakan tidak disebutkan jenis klasifikasi hasil histopatologi, sebagaimana terdapat pada karsinoma nasofarings. Berdasarkan uji X2 didapatkan perbedaan bermakna antara kedua kelompok untuk homogenitas dengan nilai p=0,001.

Tabel 2. Karakteristik klinis berdasarkan kelompok
No Variabel Karsinoma
nasofarings (%) Karsinoma
Kepala leher lain (%) Nilai p
1 Besar tumor:
• T1
• T2
• T3
• T4
10 (27,0)
10 (27,0)
12 (32,4)
5 (13,5)

2 (5,4)
9 (24,3)
17 (45,9)
9 (24,3)

0,06

2 Status N:
• N0
• N1
• N2
• N3
8 (21,6)
12 (32,4)
7 (18,9)
10 (27,0)

20 (55,6)
10 (27,8)
4 (11,1)
2 (5,6)

0,09
3 Metastasis:
• Ada (M1)
• Tidak (M0)
2 (5,4)
35 (94,6)
1 (2,7)
36 (97,3)

0,556
4 Stadium:
• I
• II
• III
• IV
0
8 (21,6)
9 (24,3)
20 (54,1)

0
4 (10,8)
28 (75,7)
5 (13,5)

0,001

Tabel 3. Jenis keganasan kepala leher
Kelompok Histopatologi Jumlah (%)

Kel Karsinoma nasofarings
Ca nasofarings
37 (100)

Kel Karsinoma Kepala leher
lain
o Ca laring
o Ca sinonasal
o Ca lidah
o Ca palatum
o Ca orofaring
13 (35,1)
18 (48,6)
3 (8,1)
1 (2,7)
2 (5,4)

Berdasarkan hasil uji t tidak berpasangan terhadap gangguan penghidu atau pengecap pada kelompok karsinoma nasofarings dan kelompok karsinoma kepala leher lain didapatkan hasil yang bermakna yaitu karsinoma nasofarings mempunyai rerata skor CSQ pengecap dan penghidu yang lebih rendah dibandingkan karsinoma kepala leher lain. Skor CSQ penghidu karsinoma nasofarings 14,51 dibanding karsinoma kepala leher lain 15,68 dengan hasil berbeda bermakna (nilai p=0,001) dengan rasio prevalensi 3,10 (95% KI 2,04-4,71) dan skor CSQ pengecap karsinoma nasofarings 14,86 , adapun karsinoma kepala leher lain 16,70 terdapat perbedaan bermakna (nilai p = 0,001) dengan rasio prevalensi 4,31 (95% KI 2,38-7,80).
Toksisitas yang terjadi akibat radioterapi dapat dapat menimbulkan seperti mukositis, xerostomia (kekeringan mulut karena gangguan air liur), gangguan cita rasa, disfagia, gangguan bicara, masalah gigi dan nyeri serta komplikasi oral. Keluhan umum seperti gangguan gastrointestinal (mual, muntah, dan diare), serta penurunan keadaan umum sering terjadi pada radioterapi.
Skor CSQ yang didapat dilanjutkan dengan analisis deskriptif dan inferensial. Rerata skor CSQ dikelompokkan sesuai kelompok karsinoma nasofarings dan karsinoma kepala leher non nasofarings dan klinis (lokasi tumor, T, N, M, serta stadium).
Apabila kualitas hidup dipakai sebagai salah satu indikator keberhasilan terapi maka harus dapat menaikkan kualitas hidup kelompok kombinasi radioterapi ditambah kemoterapi, sehingga terapi lebih berhasil. Selain toksisitas dan status penampilan fisik, faktor lain yang mungkin sebagai penurun kualitas hidup adalah status nutrisi dan penurunan kadar hemoglobin. Apabila faktor ini terbukti maka selain mengatasi toksisitas, pemberian nutrisi yang adekuat dapat menaikkan kualitas hidupnya. Penelitian jangka panjang bagi yang mampu hidup dengan alat ukur spesifik dapat dilakukan.

Tabel 4. Skor CSQ berdasarkan lokasi dan klinis
Variabel Skor CSQ
penghidu pengecap
Lokasi tumor:
Nasofarings
Sinonasal
Larings
Lidah
Palatum
Orofaring

14,51± 1,193
15,76 ± 0,831
15,85 ± 1,281
15 ± 1
15,5 ± 0,707
15
14,86 ± 1,378
16,76 ± 0,752
16,92 ± 1,115
16,00 ± 1
16,50 ± 0,707
17
Besar tumor:
T1
T2
T3
T4

14,75 ± 1,485
15,47 ± 1,611
15,14 ± 0,970
14,79 ± 0,893

15,17± 1,586
16,32 ± 1,493
15,89 ± 1,397
15,43 ± 1,505

Status N:
N0
N1
N2
N3

15,79 ± 1,101
15,00 ± 1,113
14,64 ± 1,286
14,06± 0,900

16,50 ± 1,478
16,05 ± 1,214
15,18 ± 1,328
14,25 ± 0,754

Metastasis:
Ada
Tidak

14,00 ± 1,000
15,14 ± 1,243

14,00 ± 1
15,87 ± 1,474

Stadium:
II
III
IV
16,58 ± 1,505
15,17 ± 0,775
14,28 ± 0,980

17,42 ± 0,669
16,14 ± 1,150
14,52 ± 1,194

Jenis terapi:
Operasi + Radiasi
Kemoradiasi

15,74 ± 1,064

14,62 ± 1,168

16,84 ± 1,860

15,02 ± 1,405

Tabel 5. Rerata skor CSQ pada kedua kelompok
Item Karsinoma
nasofarings Karsinoma kepala leher lain Nilai p
Indera penghidu 14,51 ± 1,193 15,68 ± 1,002 0,001
Indera pengecap 14,86 ± 1,378 16,70 ± 1,378 0,001
• Uji t tidak berpasangan

Tabel 6. Hasil regresi logistik pengaruh variabel terhadap skor CSQ penghidu
No Variabel Exponen
Beta (β) Nilai p
1 Besar tumor: 0,011 0,938
2 Status N -0,003 0,978
3 Metastasis: -0,178 0,134
4 Lokasi tumor -0,051 0,581
5 Stadium -0,463 0,001
4 Jenis terapi 0,258 0,082

Tabel 7. Hasil regresi logistik pengaruh variabel terhadap skor CSQ pengecap
No Variabel Exponen
Beta (β) Nilai p
1 Besar tumor: 0,103 0,333
2 Status N 0,021 0,785
3 Metastasis: -0,140 0,123
4 Lokasi tumor -0,105 0,140
5 Stadium -0,508 0,001
6 Jenis terapi 0,346 0,003

Berdasarkan uji analisis regresi logistik pada klasifikasi TNM dan macam tumor kepala leher didapatkan hasil yang bermakna untuk kategori skor CSQ penghidu yaitu stadium (p = 0,001). Skor CSQ katagori pengecap didapatkan hasil bermakna pada stadium (p = 0,001) dan jenis terapi (p = 0,003). Pada karsinoma nasofarings stadium III-IV dilakukan terapi kemoradiasi, sehingga radiasi menginduksi perubahan kemosensori disebabkan oleh efek lokal dan sistemis, berupa kerusakan sel, gangguan reseptor, perubahan saraf, atau perubahan reseptor rasa. Kemoterapi tidak menyebabkan secara langsung kerusakan reseptor serta koneksi saraf. Perubahan fungsi pengecap dan penghidu sering terjadi setelah pengobatan radiasi pada penderita karsinoma kepala leher termasuk karsinoma nasofarings6.

KESIMPULAN
Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat perbedaan gangguan indera pengecap dan penghidu pada penderita karsinoma nasofarings dibandingkan karsinoma kepala leher lain yang mendapat terapi radiasi.

SARAN
Penelitian longitudinal yang lebih panjang diperlukan untuk melihat perubahan kualitas hidup pada penderita karsinoma kepala leher. Dari hasil penelitian membuktikan bahwa radiasi dapat berpengaruh terhadap kerusakan saraf penghidu dan pengecap sehingga disarankan perlu tindakan antisipasi pengamanan terhadap dampak terapi radiasi pada karsinoma nasofarings.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hutagalung M, Cakra IGM, Dhaeng SY. Tinjauan lima besar tumor ganas THT di RSUP Dr Sardjito selama lima tahun (1991-1995). Kumpulan Naskah Ilmiah Pertemuan Ilmiah Tahunan PERHATI, Batu, Malang 1996: 952-963.

2. Sastrowijoto S, Losin K, Setiamika M. Tinjauan retrospektif karsinoma nasofarings di RSUP dr Sardjito selama tiga tahun (1992-1994). Kumpulan Naskah KONAS XI PERHATI, Yogyakarta 1995: 1221-1227.

3. Wei WI, and Sham JST. Cancer of the nasopharynx. In: Myers EN, Suen JY eds. Cancer of the head and neck. Third edition. WB Saunders company. Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo 1996: 277-293.

4. Prasad U, Wahid MIA, Jalaludin MA, Abdullah BJJ, Paramsothy M, Abdul-Kareem S. Long-term survival of nasopharyngeal carcinoma patients treated with adjuvant chemotherapy subsequent to conventional radical radiotherapy. Int J Radiat Oncol Bio Phys 2002; 53: 648-655.

5. Trotti A, Johnson DJ, Gwede C, Casey L, Sauder B, Cantor A, et al., Development of a head and neck companion module for the quality of life radiation therapy instrument (QOL-RTI). Int J Radiat Oncol Bio Phys 2002; 42: 257-261.

6. Goldberg AN, Shae JA, Deems DA, Doty RL. A ChemoSensory questionnaire for patient treated for cancer of the head and neck. Laryngoscope 2006; 115:2077-2086.

7. Dickson RI, and Flores AD. Nasopharyngeal carcinoma: an evaluation of 134 patients treated between 1971-1980. Laryngoscope 1985; 95: 276-283.

8. Armstrong RW, Armstrong MJ, Lye MS. Social impact of nasopharyngeal carcinoma on chinese households in Selangor, Malaysia. Singapore Med J 2000; 41: 582-587.

9. Chan ATC, Teo PML, Johnson PJ. Nasopharyngeal carcinoma. Ann Oncol 2002; 13: 1007-1015.

10. Chia KS, and Lee HP. Epidemiologi. In: Chong VHF and Tsao SY eds. Nasopharyngeal carcinoma. Armour Publisihing Pte Ltd, Singapore 1997: 1-5.

11. Hunt SM, McKenna SP, McEwen J. The Nottingham Health Profile: subjective health status and medical consultations. Soc Sci Med 1981; 15: 221-226.

12. Soetjipto D. Karsinoma nasofarings. Dalam : Iskandar N, Munir M, Soetjipto D (eds). Tumor telinga hidung dan tenggorok diagnosis & penatalaksanaannya. Fakultas Kedokteran Indonesia , Jakarta 1989: 71-84.

13. Wei WI, and Sham JST. Present status of management of nasopharyngeal carcinoma. Expert Rev Anticancer Ther 2001; 1: 134-141.

14. Yu CL, Fielding R, Chan CL, Sham JS. Chinese nasopharyngeal carcinoma patients treated with radiotherapy: association between satisfaction with information provided and quality of life. Cancer. 2001 Oct 15;92(8):2126-35.

15. Wang CC. Radiation therapy for head and neck neoplasm. A John Wileys & Sons, Inc Publiction. New York-Chichester-Brisbane-Toronto-Singapore-Weinheim 1997:257-280.

16. Shanmugaratnam K, Chan SH, de-Thé G. Histopathology of nasopharyngeal carcinoma. Correlations with epudemiology, survival rates and other biological characteristics. Cancer 1979, 44: 1029-1044.

17. Kamal MF, and Sammarai SM. Presentation and epidemiology of nasopharyngeal carcinoma in Jordan. J Laryngol Otol 1999; 113: 422-426.

18. Skinner DW, van Hasselt CA, Tsao SY. Nasopharyngeal carcinoma: modes of presentation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991; 100: 544-551.

19. American Joint of Committee on Cancer. Manual for Staging of Cancer, eds 4th, Philadelphia, JB Lippincott, 1998.

20. Upang W, Lusy ILP, Samodra E,. Pola epidemiologi klinis karsinoma nasofarings di poliklinik THT RSUP Dr Sardjito th. 2000.Makalah bebas pada PIT PERHATI Palembang 2001.

Allergic rhinitis is a risk factor for chronic benign suppurative otitis media

Oktober 24, 2008

Allergic rhinitis is a risk factor for chronic benign suppurative otitis media

Tutie Ferika Utami1, Kartono Sudarman1, Bambang Udji Djoko Rianto1, Anton Christanto

Abstract
Background. Chronic benign suppurative otitis media (CBSOM) is a disease which can be seen throughout developing countries especially Indonesia. The prevalence of CBSOM in Indonesia is 2,1 – 5,2% of the population. If the management of this disease is inadequate this will cause deafness, social environmental isolation, decrease in prestige and productivity, even causing handicap and death due to complications due to the disease process. A large percentage of chronic otitis media is still difficult to cure. Doctors usually assume that all inflammation is caused by bacterial infections. Thus, antibiotics are generally prescribed for the failure of treatment. For recurrent inflammation there is a possibility in the presence of allergic rhinitis as the main cause thus allergic rhinitis as a cause for CBSOM cannot be overlooked.
Objective. This research is to study the presence of allergic rhinitis has a risk factor in patients suffering from CBSOM.
Method and Material. This research applies a case – control design. Patients with CBSOM, as the research subject, at the ENT polyclinic of Dr. Sardjito Hospital as the case group and patients without ear complaints as the control group. The subjects are inspected whether to have a risk factor to suffer from allergic rhinitis through history taking, anterior rhinoscopic examination and a skin prick test. Data analysis implemented in this research is the X2 test which evaluates the characteristic difference of both groups and logistic regression analysis to evaluate the variables affecting CBSOM.
Results. A total number of 100 research subjects with 50 patients as a case group and 50 patients as a control group underwent allergic rhinitis diagnosis. Forty patients (80%) from the case group were positive for allergic rhinitis and 8 patients (16%) from the control group were positive for allergic rhinitis. There is a significant difference in both groups (p = 0,001) which shows allergic rhinitis as a risk factor for CBSOM. The risk of suffering CBSOM is 21 times more frequent for patients suffering from allergic rhinitis compared to patients not suffering from allergic rhinitis with the OR = 21, IK = 95% : 7,53% – 58,56%, which indicates that allergic rhinitis strongly affects CBSOM.
Conclusion. The results from this research show that allergic rhinitis is a risk factor for CBSOM.

Key words: CBSOM, allergic rhinitis, risk factor
———————————————
1. Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Department, Faculty of Medicine
Gadjah Mada University/Dr.Sardjito Hospital.

LATAR BELAKANG
Otitis media supuratif kronik (OMSK) adalah radang kronik telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul.1 OMSK juga merupakan peradangan akibat infeksi mukoperiosteum kavitas timpani yang ditandai oleh perforasi membran timpani dengan sekret yang keluar terus menerus atau hilang timbul selama lebih dari 3 bulan dan dapat menyebabkan perubahan patologik yang permanen.2 Ada juga yang memberi batas waktu 6 minggu untuk terjadinya awal proses kronisitas pada OMSK.3 Sekret yang keluar mungkin serosa, mukus atau purulen.1,2,3,4
OMSK secara klasik dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu otitis media supuratif kronik tipe beligna (OMSKB) atau tipe tubotimpanum atau tipe safe dan tipe maligna, atau tipe atikoantral atau tipe unsafe. OMSKB dibagi menjadi tipe aktif, tipe laten dan tipe inaktif. Pada OMSKB tipe laten pada saat pemeriksaan kavum timpani kering setelah mendapat pengobatan, akan tetapi sebelumnya ada riwayat otore yang hilang timbul. Pada OMSKB inaktif bila didapatkan riwayat otore dimasa lalu dan pada saat pemeriksaan kavum timpani kering tanpa kemungkinan kekambuhan dalam waktu dekat. Pada otitis media supuratif tipe benigna proses infeksi hanya terbatas pada mukosa telinga tengah saja dan bagian telinga tengah yang terkena adalah mesotimpanun dan hipotimpanum serta tuba auditoria. Tipe ini jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya.5
Prevalensi OMSKB di negara berkembang berkisar antara 5 – 10% , sedangkan di negara maju 0,5 – 2%.6 Diperkirakan sekitar 10 juta penduduk Indonesia menderita OMSKB.7 Survei Nasional Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran tahun 1994 – 1996 menunjukkan prevalensi OMSKB antara 2,10 – 5,2%.8 Frekuensi OMSKB di RS Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta pada tahun 1989 sebesar 15,21%.9 Di RS Hasan Sadikin Bandung dilaporkan frekuensi OMSKB selama periode 1988 – 1990 sebesar 15,7% 10 dan pada tahun 1991 dilaporkan prevelensi OMSKB sebesar 10,96%.11
Frekuensi penderita OMSKB di RS Dr Sardjito Yogyakarta pada tahun 1997 sebesar 8,2%.12 Data dari catatan medis kunjungan kasus baru penderita OMSKB di RS Sardjito tahun 2002 adalah 460 orang, sedangkan jumlah seluruh kunjungan di poliklinik THT pada tahun tersebut adalah 13.524 orang, maka frekuensi OMSKB adalah 3,4%.13
Beberapa pendapat menyebutkan bahwa faktor predisposisi kronisitas dari otitis media diduga karena: 1) disfungsi tuba auditoria kronik, fokal infeksi seperti sinusitis kronik, adenoiditis kronik dan tonsilitis kronik yang menyebabkan infeksi kronik atau berulang pada saluran napas atas dan selanjutnya mengakibatkan udem serta obstruksi tuba auditoria. Beberapa kelainan seperti hipertrofi adenoid, celah palatum menyebabkan fungsi tuba auditoria terganggu. Gangguan kronik fungsi tuba auditoria menyebabkan proses infeksi di telinga tengah menjadi kronik, 2) perforasi membran timpani yang menetap menyebabkan mukosa telinga tengah selalu berhubungan dengan udara luar. Bakteri yang berasal dari kanalis auditorius eksterna atau dari luar lebih leluasa masuk ke dalam telinga tengah menyebabkan infeksi kronisk pada mukosa telinga tengah.5 3) Bakteri yang resisten terhadap antibiotika, yaitu Pseudomonas aeruginusa dan Staphylococcus aureus yang merupakan bakteri yang tersering diisolasi pada OMSKB, sebagian besar bakteri tersebut telah resisten terhadap antibiotika yang lazim digunakan. Ketidaktepatan atau terapi yang tidak adekuat menyebabkan kronisitas infeksi.14 4) Faktor konstitusi, alergi merupakan salah satu faktor konstitusi yang dapat menyebabkan kronisitas.
Pada keadaan alergi ditemukan perubahan berupa bertambahnya sel goblet dan berkurangnya sel kolumner bersilia pada mukosa telinga tengah dan tuba auditoria sehingga produksi cairan mukoid bertambah dan efisiensi silia berkurang.15 Penyakit alergi adalah suatu penyimpangan reaksi tubuh terhadap paparan bahan asing yang menimbulkan gejala pada orang yang berbakat atopi sedangkan pada kebanyakan orang tidak menimbulkan reaksi apapun.16
Rinitis alergi adalah suatu gangguan hidung yang disebabkan oleh reaksi peradangan mukosa hidung diperantarai oleh imunoglobulin E (Ig E), setelah terjadi paparan alergen (reaksi hipersensitivitas tipe I Gell dan Comb). Gejala klinik rinitis alergi disebabkan oleh mediator kimia yang dilepaskan oleh sel mast, basofil dan eosinofil akibat reaksi alergen dengan Ig E spesifik yang melekat dipermukaannya. Mediator yang paling banyak diketahui peranannya adalah histamin. Histamin akan menyebabkan hidung gatal, bersin-bersin, rinore cair dan hidung tersumbat.17
Rinitis alergi bersifat kronik dan persisten sehingga dapat menyebabkan perubahan berupa hipertropi dan hiperplasi epitel mukosa dan dapat menimbulkan komplikasi terjadinya otitis media, sinusitis dan polip nasi. Beberapa pendapat menyatakan bahwa pada rinitis alergi edema mukosa yang terjadi selain dikavum nasi juga meluas ke nasofarings dan tuba auditoria sehingga dapat mengganggu pembukaan sinus dan tuba auditoria.17 Prevalensi rinitis alergi di Indonesia belum diketahui secara pasti, namun data dari beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa rinitis alergi memiliki frekuensi berkisar 10 – 26%.
Penelitian tentang penatalaksanaan OMSKB telah banyak dilakukan. Namun penelitian lebih banyak ditujukan kepada jenis pengobatan seperti apakah perlu antibiotik atau tidak, jenis antibiotik yang dipakai apakah cukup lokal atau sistemik, apakah antibiotika yang diberikan sudah sesuai dengan jenis bakterinya atau belum serta kemungkinan apakah cukup tindakan konservatif atau perlu tindakan operatif saja. Begitu juga penelitian mengenai faktor-faktor yang mendasari patogenesis OMSKB seperti fungsi ventilasi dan drainase dari tuba auditoria dalam hubungannya dengan proses penyembuhan OMSKB.12
Namun penelitian mengenai alergi khususnya rinitis alergi sebagai faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya OMSKB, belum pernah diteliti. Restuti (2006)16 menulis mengenai hubungan alergi dengan otitis media supuratif kronik (OMSK), menyatakan bahwa prevalensi dan patogenesis OMSK dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain kekerapan infeksi saluran napas atas, sosioekonomi, gizi, alergi dan faktor imunitas. Sebagai respons alergi terjadi sekresi berbagai mediator dan sitokin yang mempengaruhi terjadinya inflamasi dan kondisi seperti ini dapat berulang hingga kronis. Interleukin-1 (IL-1) merupakan sitokin yang kadarnya tinggi pada pasien-pasien OMSK. Demikian juga tumor necrosis factor-α (TNF-α) yang dihubungkan dengan kronisitas pada otitis media juga memiliki kadar yang tinggi. Selain faktor fungsi tuba, patogenesis OMSK juga dipengaruhi oleh faktor mukosa telinga tengah sebagai target organ alergi. Pada biopsi mukosa telinga tengah didapatkan eosinophilic cationic protein (ECP), IL-5 dan basic major protein (BMP) yang tinggi pada pasien otitis media dengan rinitis alergi dibandingkan dengan pasien otitis media tanpa rinitis alergi.
Sebagian besar otitis media supuratif kronik nampaknya berasal dari otitis media supuratif akut yang berulang, namun beberapa peneliti mengatakan bahwa otitis media kronis mungkin berasal dari otitis media efusi yang terinfeksi sekunder dimana mukosa telinga tengah mengalami hipertrofi dan hipersekresi.6
Penelitian epidemiologi pada beberapa negara memperlihatkan angka diatas 50% pasien otitis media dengan rinitis alergi, dimana 21% pasien rinitis alergi menderita otitis media. Tuba auditoria memegang peranan penting sebagai fungsi regulasi tekanan udara di dalam telinga tengah. Mekanisme ini dihubungkan dengan patofisiologi yang menyebabkan terjadinya obstruksi tuba, terutama akibat infeksi atau inflamasi dari proses alergi. Rinitis dihubungkan sebagai etiologi dari otitis media dengan 2 cara yaitu: disfungsi tuba disebabkan oleh reaksi alergi dari mukosa nasal atau adanya fungsi mucociliar yang terganggu.18

METODE PENELITIAN
Rancangan dan Populasi Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian kasus kontrol, dimana studi dimulai
dengan mengidentifikasikan kelompok efek tertentu (kasus) dan kelompok tanpa
efek (kontrol), kemudian secara retrospektif diteliti faktor risiko/ prognosis yang
mungkin dapat menerangkan mengapa kasus terkena efek, sedang kontrol tidak. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis /menentukan rinitis alergi sebagai faktor risiko otitis media supuratif kronik benigna (OMSKB), yaitu membandingkan antara pasien OMSKB dengan faktor risiko rinitis (kasus) dan pasien non OMSKB dengan faktor risiko rinitis alergi (kontrol).
Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah semua penderita OMSKB yang berobat ke klinik rawat jalan THT RS Dr. Sardjito Yogyakarta. Pengambilan sampel dengan cara berurutan (consecutive sampling) sampai tercapai jumlah sampel minimal.

Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria Inklusi pada penelitian ini untuk kasus : 1) Pasien OMSKB rawat jalan dengan keluhan telinga meler yang berulang atau pernah meler, dan pada pemeriksaan otoskopi didapat cairan/tanpa cairan pada liang telinga, membran timpani perforasi sentral tanpa kolesteatom dan granulasi, dan untuk kontrol : pasien non OMSKB, yang datang ke poli rawat jalan THT, 2) Penderita pria atau wanita umur 5 tahun atau lebih dan kooperatif untuk mengikuti penelitian, 3) Bebas dari obat-obat antihistamin setidaknya selama 7-10 hari, kortikosteroid sistemik dan topikal. Kriteria Eksklusinya : 1) Menderita OMA pada kelompok kontrol, 2) Tidak setuju mengikuti penelitian secara tertulis setelah membaca informed consent

Subyek Penelitian
Subyek yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi setelah sebelumnya menandatangani informed concent tanpa randomisasi dibagi menjadi kelompok kasus dan kelompok kontrol setelah dilakukan anamesa dan pemeriksaan otoskopi. Setiap subyek terpilih selanjutnya sesuai prosedur dikerjakan anamnesa dan pemeriksaan fisik hidung serta pemeriksaan rinoskopi anterior, selanjutnya dilakukan skin prick test bagi sampel yang belum pernah di test.

Jumlah Sampel
Perkiraan besar sampel dihitung menggunakan rumus besar sampel untuk penelitian analitik kategorik tidak berpasangan dengan α yang ditentukan sebesar 5% untuk tingkat kesalahan tipe I, β ditetapkan sebesar 20% untuk kesalahan tipe II; power yang mempunyai nilai (1-β) adalah 80% yang berarti pada penelitian ini mempunyai peluang sebesar 80% untuk mengetahui adanya pengaruh faktor risiko terhadap kasus apabila perbedaan itu ada di populasi, sedangkan Zα untuk menguji hipotesis satu arah adalah sebesar 1,64 dan Zβ sebesar 0,84. Dari kepustakaan didapatkan proporsi pajanan pada kelompok kontrol sebesar 20 %. Dari hasil perhitungan besar sampel minimal, maka jumlah total sampel 98 orang, untuk kelompok kasus adalah 49 orang dan kelompok kontrol 49 orang.
Analisis Statistik
Data yang dianalisis adalah data primer yang diperoleh dari hasil penelitian ini kemudian variabel penelitian dianalisis Data dianalisis dengan uji statistik yang menggunakan program komputer. Data disajikan dalam bentuk tabulasi dan deskripsi statistik. Analisis statistik yang digunakan adalah:
1) Uji X2 untuk menghitung ada tidaknya perbedaan karakteristik kedua kelompok.
2) Analisis regresi logistik, untuk menilai variabel-variabel yang berpengaruh pada otitis media supuratif kronik benigna.

HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil penelitian yang dilakukan di poliklinik THT RS Dr. Sardjito Yogyakarta dari bulan Juni 2007 sampai dengan bulan Maret 2008 ditemukan 53 penderita OMSKB dan 50 pasien non OMSKB, sebanyak 100 pasien diantaranya yang memenuhi kriteria inklusi penelitian ini, sisanya sebanyak 3 pasien yaitu dari kelompok kasus memenuhi kriteria eksklusi karena tidak bersedia dilakukan skin prick test.
1. Karakteristik demografis subyek penelitian
Tabel 1. Distribusi subyek penelitian menurut umur dan jenis kelamin
Kel.Kasus Kel.Kontrol Total (%) Nilai p
N(%) N(%) (Uji X2)

Umur (tahun)
5 – 15 5(10) 5(10) 10(10)
16 – 25 15(30) 26(52) 41(41) 0,102
26 – 55 26(52) 18(36) 44(44)
≥ 56 4(8) 1(2) 5(5)

Jenis Kelamin
Laki – laki 21(42) 22(44) 43(43)
0,840
Perempuan 29(58) 28(56) 57(57)

Pada penelitian ini usia subyek penelitian dikelompokkan menjadi 4 kategori, yaitu 5 – 15 tahun, 16 – 25 tahun, 26 – 55 tahun dan ≥ 56 tahun. Dengan menggunakan uji X2 didapatkan nilai p = 0,102 ( p > 0,05), tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara usia pada kelompok kasus dengan kelompok kontrol pada penelitian ini.
Subyek penelitian pada kelompok kasus yang berjenis kelamin laki-laki sebanyak 21 orang (42%) dan perempuan 29 orang (58%). Pada kelompok kontrol subyek penelitian yang berjenis kelamin laki-laki sebanyak 22 orang (44%) dan perempuan 28 orang (56%). Tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara jenis kelamin subyek pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dengan nilai p = 0,840 (p > 0,05); OR: 0,922; IK 95%: 0,41- 2,03. Pada kedua variabel umur dan jenis kelamin tidak berpengaruh terhadap morbiditas OMSKB.

2. Karakteristik keluhan dan kelainan telinga dan hidung
Tabel 2. Distribusi menurut keluhan dan kelainan telinga dan hidung
Keluhan dan Kel.Kasus Kel.Kontrol Nilai p
Kelainan telinga N(%) N(%) (Uji X2)

Telinga meler 26(52) –
Tidak meler 24(48) 50(100) 0,001

Batuk, pilek 41(82) –
dan demam 0,001
Manipulasi telinga 9(18) –

Kambuh < 3 x/ th 7(14) –
Kambuh ≥ 3 x/th 43(86) – 0,006

Pendengaran menurun 3(6) –
Tidak menurun 47(94) 50(100) 0,079

Perforasi MT 50(100) –
Tidak perforasi MT – 50(100) 0,001

Keluhan dan
Kelainan hidung

Meler, bersin dan 41(82) 9(18)
Tersumbat 0,001
Tidak ada keluhan 9(18) 41(82)

Riwayat atopi (+) 26(52) 1(2)
Riwayat atopi (-) 24(48) 49(98) 0,001

Hipertrofi, livide, 40(80) 4(8)
Discharge sereus,
Shiner dan crease
Tanpa kelainan 10(20) 46(92) 0,001
Terdapat perbedaan yang bermakna antara kelompok kasus dan kontrol pada keluhan telinga meler dan tidak meler dengan nilai p = 0,001 (p < 0,05); OR: 3,08; IK 95%: 2,2 – 4,2. Begitu juga pada keluhan faktor pencetus sebanyak 41 pasien (82%) mengeluhkan adanya batuk, pilek dan demam sebelum keluhan telinga timbul dan sebanyak 9 pasien (18%) karena manipulasi telinga dengan nilai p = 0,001 (p < 0,05); OR: 6,5; IK 95%: 3,5 – 11,9.
Pada keluhan kekambuhan yang terjadi kurang dari 3 kali per tahun didapat 7 pasien (14%) dan kekambuhan dialami lebih atau sama 3 kali per tahun didapat 43 pasien (86%), terdapat perbedaan yang bermakna antara kelompok kasus dan kelompok kontrol dengan nilai p = 0,006 (p 0,05); OR: 2,06; IK 95%: 1,68 – 2,53. Hal ini terjadi pada pasien dengan usia di atas 60 tahun. Sehingga dapat disimpulkan bila keluhan penurunan pendengaran dapat disebabkan karena faktor usia.
Kelainan telinga berupa perforasi membran timpani terjadi pada semua pasien dalam kelompok kasus sebanyak 50 pasien (100%), sedangkan kelompok kontrol tidak terdapat adanya kelainan telinga sebanyak 50 pasien (100%). Terjadi perbedaan yang bermakna pada kedua kelompok dengan nilai p = 0,001 (p < 0,05).
Terdapat perbedaan yang bermakna antara kelompok kasus dengan kelompok kontrol pada ketiga variabel keluhan dan kelainan hidung dengan nilai p = 0,001 (p < 0,05).

3.Hubungan antara keluhan dan kelainan telinga dan hidung dengan rinitis alergi
Untuk melihat pengaruh keluhan dan kelainan telinga dan hidung terhadap rinitis alergi maka dilakukan pengukuran statistik yang hasilnya terdapat pada tabel 3.

Tabel 3. Hubungan keluhan dan kelainan telinga dan hidung dengan rinitis alergi
Keluhan dan kelainan RA (+) RA (-) Total N(%) Nilai p
Telinga (Uji X2)

Telinga meler 20 6 26(26)
Tidak meler 28 46 74(74) 0,001

Batuk, pilek dan demam 36 5 41(41)
Manipulasi telinga 12 47 59(59) 0,001

Kambuh < 3 x/th 4 3 7(7)
Kambuh ≥ 3 x/th 44 49 93(93) 0,616

Perforasi MT 40 10 50(50)
Tidak perforasi MT 8 42 50(50) 0,001

Keluhan dan kelainan
Hidung

Meler, bersin dan tersumbat 48 2 50(50)
Tanpa keluhan – 50 50(50) 0,001

Riwayat atopi 27 – 27(27)
Tanpa riwayat atopi 21 52 73(73) 0,001

Hipertrofi, livide, discharge
sereus, shiner dan crease 44 – 44(44)
Tanpa kelainan hidung 4 52 56(56) 0,001

Dari hasil pengukuran terdapat perbedaan yang bermakna antara keluhan telinga meler, keluhan didahului dengan batuk, pilek dan demam serta kelainan telinga berupa perforasi membran timpani terhadap rinitis alergi dengan nilai p = 0,001 (p < 0,05). Namun tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara rinitis alergi dengan keluhan kekambuhan baik yang 0,05). Hasil penelitian ini sama dengan hasil penelitian Setasubrata (1999)12 dimana tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara frekuensi kekambuhan dengan gangguan fungsi ventilasi nilai p = 0,26 dan drainase dari tuba eustachius dengan nilai p = 0,12 ( p > 0,05).
Hasil pengukuran hubungan keluhan dan kelainan hidung dengan rinitis alergi terdapat perbedaan yang bermakna dengan nilai p = 0,001 ( p < 0,05) pada ketiga variabel disebabkan karena ketiga variabel tersebut merupakan tanda dan gejala dari rinitis alergi. Pasien dengan keluhan hidung meler, bersin-bersin dan tersumbat sebanyak 48 dari 50 pasien. Untuk riwayat atopi ditemukan sebanyak 27 pasien yang rinitis alergi dan tidak ditemukan satupun pasien rinitis alergi negatif. Sedangkan untuk kelainan hidung berupa hipertrofi konka, livide, discharge sereus, shiner dan crease ditemukan sebanyak 44 pasien yang positif rinitis alergi. Hasil penelitian ini sama dengan hasil penelitian dari Wratsongko (2004)19 dengan nilai p = 0,001 untuk ketiga variabel tersebut.

4. Hubungan OMSKB terhadap rinitis alergi
Untuk mengetahui rinitis alergi mempunyai pengaruh terhadap kasus (OMSKB) maka dilakukan pengukuran statistik yang hasilnya disajikan dalam tabel 4.
Tabel 4. Hasil pengukuran kedua kelompok penelitian terhadap rinitis alergi
Kasus N(%) Kontrol N(%) Nilai p
Rinitis Alergi 40 (80) 8 (16)
(positif)
0,001
Rinitis Alergi 10 (20) 42 (84)
(negatif)

Total 50 (100) 50 (100)

Hasil pengukuran antara kelompok kasus dan kelompok kontrol terhadap rinitis alergi pada tabel di atas, terdapat 40 pasien (80%) dari kelompok kasus yang positif rinitis alergi dan sebanyak 10 pasien (20%) yang negatif rinitis alergi. Pada kelompok kontrol ditemukan 8 pasien (16%) yang positif rinitis alergi dan sebanyak 42 pasien (84%) yang negatif rinitis alergi. Terdapat perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok terhadap rinitis alergi dengan nilai p = 0,001 (p < 0,05); OR: 21; IK 95%: 7,53 – 58,56. Hal ini menunjukkan bahwa risiko kejadian kasus (OMSKB) adalah 21 kali lebih sering pada orang yang menderita rinitis alergi dibandingkan dengan orang yang tidak menderita rinitis alergi.
Hasil dari penelitian Hurst (2002)20 juga menemukan adanya perbedaan yang bermakna antara pasien otitis media efusi (OME) dengan pasien atopi, nilai p = 0,001 (p 1) yang menandakan bahwa rinitis alergi berperan sebagai faktor risiko terjadinya OME.
5. Analisis regresi logistik
Untuk menganalisis prediksi peluang variabel tergantung terhadap pengaruh variabel-variabel bebas digunakan analisis regresi logistik. Variabel tergantung pada penelitian ini adalah OMSKB, sedangkan variabel bebas yang dianalisis adalah rinitis alergi, keluhan dan kelainan telinga dan keluhan dan kelainan hidung. Setelah dilakukan analisis diperoleh hasil seperti yang tercantum dalam tabel 8.
Tabel 8. Hasil regresi logistik pengaruh variabel terhadap OMSKB
Variabel ß p Adjusted Odd-Ratio IK 95%
Rinitis Alergi 0,080 0,001 21,00 7,53 – 58,56

Keluhan dan kelainan telinga
Batuk, pilek 3,108 0,008 22,38 2,24 – 22,81
dan demam
Manipulasi telinga

Perforasi MT 1,752 0,032 5,76 1,16 – 28,56
Tidak perforasi MT

Telinga meler -1,69 0,135 0,185 0,02 – 1,69
Tidak meler

Keluhan dan kelainan hidung
Meler, bersin dan 13,89 0,894 1083859,7 0,001 – 4,525
Tersumbat

Riwayat atopi (+) 0,001 1,000 1,000 0,001 – 1,024

Hipertrofi, livide, 12,51 0,944 270964,93 0,001 – 2,586
Discharge sereus,
Shiner dan crease

Pada tabel tersebut diatas didapatkan ada tiga variabel yang berhubungan bermakna atau berpengaruh terhadap OMSKB yaitu pada variabel rinitis alergi dengan nilai p = 0,001 (p < 0,05), OR: 21: IK 95%: 7,53 – 58,56, keluhan telinga diawali dengan batuk, pilek dan demam dengan nilai p = 0,008,OR: 22,38 ; IK 95%: 2,24 – 22,81. Hal ini menunjukkan peluang terjadinya OMSKB lebih besar 22 kali pada pasien dengan faktor pencetus keluhan telinga diawali batuk, pilek dan demam dibandingkan pasien dengan faktor pencetus keluhan telinga tanpa diawali batuk, pilek dan demam, dan kelainan telinga berupa perforasi membran telinga dengan nilai p = 0,032, OR: 5,76 ; IK 95%: 1,16 – 28,56, ini menunjukkan bahwa peluang untuk terjadinya OMSKB adalah 5 kali lebih besar pada pasien dengan perforasi membran timpani dibandingkan pasien tanpa perforasi membran timpani.

KESIMPULAN
Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa rinitis alergi merupakan faktor risiko pada otitis media supuratif kronik benigna (OMSKB).

SARAN
Dari hasil penelitian membuktikan bahwa rinitis alergi sebagai faktor risiko pada OMSKB sehingga disarankan untuk melakukan pemeriksaan test alergi (skin prick test) dan menegakkan diagnosa rinitis alergi serta memberikan terapi rinitis alergi pada pasien otitis media yang sering berulang untuk menekan angka kejadian OMSKB.

DAFTAR PUSTAKA
1. Helmi. Panduan penatalaksanaan baku otitis media supuratif kronik di Indonesia. Jakarta 2002: 4-13.

2. Paparela MM. Definition and classification of otitis media. Fifth Asia Oceania Congress of Otorhinological Societies 1983: 9-14.

3. Proctor B. Chronic otitis media and mastoiditis. Otolaryngology vol 2. Paparela, MM, Schumrick, DA (eds). WB. Saunders Co. Philadelphia 1973. 138-140.

4. Djaafar ZA. Diagnosis dan pengobatan otitis media supuratif kronik. Pengobatan Non Operatif Otitis Media Supuratif Kronik. Jakarta 1990: 47-56.

5. Mawson SR. Disease of Middle Ear.Disease of the ear. 3rd ed. 1974 Alden and Mombrax ltd. Great Britain.

6. Sedjawidada R. Historia naturalis of media: a scheme resuming the inter relationships between varions form of otitis mediaand their resective surgical interation. ORL Indonesia 1985: 16(3).

7. Boesoirie T. Miringoplasti dini, suatu cara efektif merekonstruksi mekanisme pendengaran konduktif pasca radang kronis telinga tengah. FK UNPAD Bandung. Disertasi 1995: 1-112.

8. Departemen Kesehatan RI. Pedoman upaya kesehatan telinga dan pencegahan gangguan pendengaran untuk puskesmas.1998.

9. Helmi. Perjalanan penyakit dan gambaran klinis otitis media supuratif kronik. Pengobatan non operatif otitis media supuratif. Jakarta 1990:17-30.

10. Boesoirie T. Prevalensi serta pola kepekaan kuman aerob dan anaerob pada otomastoiditonis kronis di RS. Dr. Hasan Sadikin Bandung. FK UNPAD Bandung. Tesis Magister 1992:52-54.

11. Djohar TH. Evaluasi fungsi tuba eusthacius dengan metoda modifikasi inflasi-deflasi dan tetes telinga memakai zat warna pada penderita-penderita otitis media perforata “kering” dewasa. Karya Tulis Akhir 1992 Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung.

12. Setasubrata YD. Peran fungsi ventilasi dan drainase tuba auditoria pada kesembuhan otitis media supuratif kronik benigna aktif. Karya Tulis Akhir 1999: 1-39.

13. Hartanto D. Daya guna klinis amnion sebagai bahan bridge pada penutupan perforasi membran timpani permanen secara konservatif. Karya Tulis Akhir 2004. FK UGM Yogyakarta.
14. Djoko Rianto BU. Effectiveness of ciprofloxacin ear drops vs chloramphenicol ear drops for treating active benign type chronic otitis media. Master of Science in Public Health Thesis.1998 .Yogyakarta Gadjah Mada University.

15. Gladstone HB, Jackler RK, Varav K. Tympanic membrane wound healing: an overview. Otolaryngol Clin North Am 1995.28: 913-932.

16. Restuti RD. Hubungan Alergi dengan Otitis Media Supuratif Kronik. Abstrak Pertemuan Ilmiah Tahunan Otologi I. Jakarta 2006: 31.

17. Putra IGK, Suprihati W. Hubungan antara rinitis kronik alergika dan otitis media dengan efusi. Kumpulan Naskah Ilmiah Kongres PERHATI. Bukit Tinggi 1993.

18. Lazo-Saenz JG, Galvan –Aguilera AA. Eustachian tube dysfunction in allergic rhinitis. Otollaryngol Head Neck Surg 2005.132: 626-631.

19. Wratsongko GT. Uji Diagnostik Skor Rinitis Alergi. Karya Tulis Akhir 2003. FK UGM Yogyakarta.

20. Hurst DS, Venge P. The impact of atopy on neutrophil activity in middle ear effusion from children and adults with chronic otitis media. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002.128: 561-566.

Kualitas hidup penderita rinosinusitis kronik pasca terapi bedah

Oktober 24, 2008

The health-related quality of life in patient’s chronic rhinosinusitis after surgery

M.Roikhan Harowi 1, Soepomo Soekardono 1, Bambang Udji Djoko.R 1, Anton Christanto1

Abstract
Chronic rhinosinusitis (CRS) is a group of disorders characterized by inflammation of the mucosa of the nose and paranasal sinuses of at least 12 consecutive weeks duration. Chronic rhinosinusitis has substantial impact on patient’s quality of life. CRS may significantly reduce health related quality of life as a result of nasal obstruction and irritation, lost sense of taste and smell, sleeping difficulties, and persistent cold-like symptoms. Although sinus surgery may reduce the incidence of recurrent infection in patients with chronic sinusitis, little is known about the effect of such surgery on a patient’s quality of life. Endoscopic sinus surgery (ESS) is probably one of the most important therapies for CRS. Improvement following FESS for CRS has been reported as very good, with satisfaction reported in up to 98% of patients. The use of endoscopic sinus surgery (ESS) in the CRS has improved ability to visualize the anatomy and extent of disease using endoscopes. The objective of this study was to compare the health-related quality of life of patients who have been performed conventional sinus surgery with those who have been performed endoscopic sinus surgery.
This was a analytic cross sectional study of patients who have been performed sinonasal surgery. The subjects who have been performed sinus surgery devided into two group, conventional surgery group and endoscopic sinus surgery group. Number of subject would be compared 31 patients for each group. The health-related quality of life would be compared at minimal 6 months after surgery using the Sino-Nasal Outcome Test 20 (SNOT-20). The data have analyzed using X2 test and X2 Mantel Haenzel test to evaluate the characteristic of subject in both groups. There was no significantly difference the characteristic of subject in both groups (p>0,05). There was significantly difference of the patient’s health-related quality of life according to allergy (p=0,001). There was no significantly difference score mean SNOT 20 according to sinonasal surgery group (p>0,05). Analyzed with logistic regresion there was significantly difference of patient’s health-related quality of life according to allergy (p=0,033; adjusted odd ratio 29,433; 95% CI 1,318-657,202) and according to age (p=0,032; adjusted odd ratio 8,030; 95% CI 1,197-53,886). There was no significantly difference of the patient’s health-related-quality of life in chronic rhinosinusitis (CRS) who have been performed endoscopic sinus surgery with those who have been perfomed conventional sinus surgery (p=0,095; 95% CI 0,574-1034,074).
Conclusion : There was no significantly difference of patient’s health-related quality of life according to SNOT 20 in CRS who have been performed endoscopic sinus surgery with those who have been performed conventional sinus surgery.

Keywords : chronic rhinosinusitis, quality of life, SNOT 20, sinonasal surgery
———————————————————
1. Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Departement, Faculty of Medicine Gadjah Mada University/Dr Sardjito Hospital.

THE HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE IN PATIENT’S CHRONIC RHINOSINUSITIS AFTER SURGERY

M.Roikhan Harowi 1, Soepomo Soekardono 1, Bambang Udji Djoko.R 1,Anton Christanto1

Abstract
Chronic rhinosinusitis (CRS) is a group of disorders characterized by inflammation of the mucosa of the nose and paranasal sinuses of at least 12 consecutive weeks duration. Chronic rhinosinusitis has substantial impact on patient’s quality of life. CRS may significantly reduce health related quality of life as a result of nasal obstruction and irritation, lost sense of taste and smell, sleeping difficulties, and persistent cold-like symptoms. Although sinus surgery may reduce the incidence of recurrent infection in patients with chronic sinusitis, little is known about the effect of such surgery on a patient’s quality of life. Endoscopic sinus surgery (ESS) is probably one of the most important therapies for CRS. Improvement following FESS for CRS has been reported as very good, with satisfaction reported in up to 98% of patients. The use of endoscopic sinus surgery (ESS) in the CRS has improved ability to visualize the anatomy and extent of disease using endoscopes. The objective of this study was to compare the health-related quality of life of patients who have been performed conventional sinus surgery with those who have been performed endoscopic sinus surgery.
This was a analytic cross sectional study of patients who have been performed sinonasal surgery. The subjects who have been performed sinus surgery devided into two group, conventional surgery group and endoscopic sinus surgery group. Number of subject would be compared 31 patients for each group. The health-related quality of life would be compared at minimal 6 months after surgery using the Sino-Nasal Outcome Test 20 (SNOT-20). The data have analyzed using X2 test and X2 Mantel Haenzel test to evaluate the characteristic of subject in both groups. There was no significantly difference the characteristic of subject in both groups (p>0,05). There was significantly difference of the patient’s health-related quality of life according to allergy (p=0,001). There was no significantly difference score mean SNOT 20 according to sinonasal surgery group (p>0,05). Analyzed with logistic regresion there was significantly difference of patient’s health-related quality of life according to allergy (p=0,033; adjusted odd ratio 29,433; 95% CI 1,318-657,202) and according to age (p=0,032; adjusted odd ratio 8,030; 95% CI 1,197-53,886). There was no significantly difference of the patient’s health-related-quality of life in chronic rhinosinusitis (CRS) who have been performed endoscopic sinus surgery with those who have been perfomed conventional sinus surgery (p=0,095; 95% CI 0,574-1034,074).
Conclusion : There was no significantly difference of patient’s health-related quality of life according to SNOT 20 in CRS who have been performed endoscopic sinus surgery with those who have been performed conventional sinus surgery.

Keywords : chronic rhinosinusitis, quality of life, SNOT 20, sinonasal surgery
———————————————————
1. Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Departement, Faculty of Medicine Gadjah Mada University/Dr Sardjito Hospital.

Kualitas hidup penderita rinosinusitis kronik pasca terapi bedah

M.Roikhan Harowi 1, Soepomo Soekardono 1, Bambang Udji Djoko.R 1, Anton Christanto1

Intisari

Rinosinusitis kronik (RSK) adalah gangguan yang mempunyai karakteristik adanya peradangan mukosa hidung dan mukosa sinus paranasalis yang berlangsung selama 12 minggu. RSK mempunyai pengaruh penting pada kualitas hidup penderita. RSK secara nyata akan menurunkan kualitas hidup akibat obstruksi hidung dan iritasi, gangguan penghidu, gangguan tidur dan gejala pilek yang peristen. Meskipun terapi bedah dapat mengurangi kejadian rekurensi infeksi pada penderita RSK, namun hanya sedikit diketahui efek terapi bedah pada kualitas hidup penderita. Bedah sinus endoskopi (BSE) adalah salah satu hal penting dalam pengobatan RSK. Perbaikan setelah BSE untuk RSK dilaporkan sangat baik hingga mencapai 98 %. Penggunaan BSE telah memperbaiki kemampuan untuk melihat anatomi dan perluasan penyakit menggunakan endoskopi. Tujuan dari penelitian ini adalah membandingkan kualitas hidup penderita RSK yang dilakukan Bedah konvensional dengan yang dilakukan Bedah Sinus Endoskopi.
Penelitian ini menggunakan desain analisis cross sectional pada pasien yang telah dilakukah terapi bedah. Penderita RSK yang telah dilakukan terapi bedah dibedakan menjadi dua kelompok, kelompok bedah konvensional dan kelompok bedah sinus endoskopi. Masing-masing kelompok berjumlah 31 orang. Kualitas hidup dibandingkan pada minimal 6 bulan pasca bedah menggunakan Sinonasal Outcome Test 20. Data di analisis menggunakan uji X2 dan uji X2 Mantel Haenzel untuk mengevaluasi karakteristik subyek untuk masing-masing kelompok. Tidak ada perbedaan karakteristik subyek menurut kelompok terapi (p> 0,05). Ada perbedaan bermakna kualitas hidup menurut riwayat alergi (p=0,001). Tidak ada perbedaan rerata skor masing-masing item SNOT 20 menurut kelompok terapi (p>0,05). Hasil analisis regresi logistik menunjukkan ada perbedaan kualitas hidup menurut umur (p=0,032 95% KI 1,197-53,886) dan menurut riwayat alergi (p=0,033 95% KI 1,318-657,202). Tidak ada perbedaan kualitas hidup penderita RSK antara yang dilakukan bedah konvensional dengan BSE (p=0,095 95% KI 0,574-1034,074)
Kesimpulan : Tidak ada perbedaan kualitas hidup berdasarkan SNOT 20 penderita RSK yang dilakukan bedah sinus endoskopi dibandingkan yang dilakukan bedah konvensional.

Kata kunci : rinosinusitis kronik, kualitas hidup, SNOT 20, terapi bedah sinus
————————————————————-
1. Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung tenggorok dan Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/ RSUP Dr. Sardjito

LATAR BELAKANG.
Rinosinusitis kronik (RSK) atau sering disebut sinusitis kronik didefinisikan sebagai gangguan yang terjadi akibat peradangan dan infeksi mukosa sinus paranasalis dan mukosa hidung yang telah terjadi perubahan mukosa yang reversible maupun irreversible dengan berbagai etiologi dan faktor predisposisi dan sedikitnya berlangsung lebih dari 12 minggu 1,2,3
RSK masih merupakan tantangan dan masalah dalam praktek umum maupun spesialis. Hal ini mengingat anatomi, etiologi serta penanganannya yang bersifat kompleks. Kekerapan rinosinusitis cukup bervariasi. Di Eropa, RSK diperkirakan 10%-30% populasi 4 Di Amerika tahun 1998 RSK diperkirakan 16% dari populasi dewasa.5 Sucipto (1995) yang melakukan penelitian di RSCM, RSK merupakan 2,8% dari seluruh kunjungan poliklinik 6 Di RS Dr Karyadi Semarang, Suyitno (1996) melaporkan RSK sebagai 2,6% dari keseluruhan kunjungan poliklinik 7 Di RS Dr Sardjito Yogjakarta selama tahun 2000 – 2006 frekuensi penderita RSK 2,5%-4,6% 8
Secara garis besar penatalaksaan RSK terbagi 2, konservatif dan operatif. Penatalaksanaan operatif RSK meliputi bedah konvensional maupun bedah sinus endoskopi, bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF). Penatalaksanaan dengan bedah konvensional seperti antrostomi, Caldwell-Luc, etmoidektomi intranasal kadang-kadang menimbulkan jaringan parut pada bekas lubang yang dibuat selain pada lubang fungsional akan mengakibatkan fokus infeksi baru pada sinus. Seluruh mukosa sinus dapat ikut terangkat saat operasi sehingga seluruh silia akan terbuang. Hal ini justru menimbulkan masalah baru berupa hilangnya fungsi drainase akibat hilangnya silia 9
Pengembangan teknik operasi untuk sinus terus dikembangkan terutama bedah sinus endoskopi (BSE) maupun bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF). Bedah sinus menggunakan endoskopi, lapangan pandang operasi dan pengontrolan tindakan bedah dapat dilakukan dengan lebih baik dan pembuangan jaringan yang berlebihan dapat dihindari. Menurut Lanza et al. (1997) keuntungan bedah endoskopi dibandingkan bedah konvensional adalah tidak ada luka pada kulit dan tulang, trauma intranasal dan intrasinus kecil, trauma daerah resesus frontalis dapat dicegah, anatomi daerah hidung dapat terlihat dengan jelas serta mencegah kerusakan membrana mukosa untuk pemeliharaan mucociliary clearance normal10.
Rinosinusitis kronis dapat mengakibatkan gangguan kualitas hidup akibat gejala lokal seperti sakit kepala, sekresi hidung dan sumbatan hidung, gangguan penghidu, kesulitan tidur dan juga akibat keluhan kelemahan badan secara umum 11 RSK akan mengakibatkan penurunan produktifitas dan kehilangan hari kerja yang banyak, 73 juta hari kerja sekitar 3% hari kerja penduduk produktif 12. RSK dengan polip nasi secara signifikan akan menurunkan kualitas hidup akibat obstruksi dan iritasi hidung, gangguan penghidu, kesulitan tidur dan gejala pilek persisten 11. Biaya pengobatan rinosinusitis juga tergolong mahal. Di Amerika tahun 1996, untuk pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan rinosinusitis mengeluarkan biaya sebesar 5,8 milyar dollar. Dari angka tersebut, 58,7% (sekitar 3,5 milyar dollar) berkaitan dengan RSK 13
Penilaian penatalaksanaan RSK menyangkut kualitas hidup menjadi sangat penting. Pengukuran kualitas hidup terhadap RSK terus dikembangkan, ditandai banyak alat ukur yang telah divalidasi, antara lain kuisioner kualitas hidup rinokonjungtivitis, rinosinusitis outcome measure, sinonasal outcome test 20 (SNOT-20), chronic rinosinusitis survey (CRS) dan rinosinusitis disability index (RSDI) 14
Penggunaan SNOT (Sinonasal Outcome Test) 20 sebagai alat ukur kualitas hidup pada RSK telah dilakukan secara luas, dikembangkan dari RSOM 31 untuk kemudahan penggunaan dan penilaian. SNOT 20 berisisi 20 item pertanyaan yang menyangkut gejala dan dampak sosial emosional rinosinusitis. Dari hasil validasi yang telah dilakukan SNOT 20 memiliki konsitensi internal baik (Cronbach alpha = 0,90), tes re-tes reliabilitas menunjukkan tingkat korelasi tinggi antara 2 dan 4 minggu dengan p 0,001), terjadi perubahan skor 13,8 dengan CI 95% (9,6 – 18,1) dan rerata respon standard (SRM) 1,4. Ada perbedaan bermakna antara masing-masing gejala sebelum dan sesudah pembedahan. Dari penelitian ini disimpulkan adenoidektomi atau bedah sinus endoskopi fungsional memperbaiki kualitas hidup anak dengan RSK.18
Penelitian yang dilakukan penulis berbeda dengan penelitian-penelitian diatas, karena meneliti kualitas hidup penderita RSK yang dilakukan terapi bedah sinus endoskopi dibanding dengan yang dilakukan bedah konvensional dengan menggunakan alat ukur Sinonasal Outcome Test (SNOT) 20. Atas hal tersebut penelitian ini dilakukan untuk menentukan perbedaan kualitas hidup penderita rinosinusitis kronik yang dilakukan bedah sinus endoskopi dibanding dengan yang dilakukan bedah konvensional.

METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan rancangan analytic cross sectional untuk menentukan perbedaan kualitas hidup penderita rinosinusitis kronik yang dilakukan bedah sinus endoskopi dibandingkan yang dilakukan bedah konvensional. Populasi target penelitian ini adalah penderita rinosinusitis kronik. Populasi terjangkau adalah penderita rinosinusitis kronik yang sembuh setelah dilakukan terapi bedah sinus endoskopi maupun yang dilakukan bedah konvensional. Kriteria inklusi penderita rinosinusitis kronik baik dengan polip nasi maupun tanpa polip nasi yang telah dilakukan terapi bedah satu kali, minimal 6 bulan, secara klinis sudah dinyatakan sembuh, bersedia mengikuti penelitian dengan menjawab pertanyaan dalam kuesioner SNOT 20. Kriteria eksklusi jika terdiagnosis sebagai keganasan di hidung dan sinus paranasalis, status rekam medis tidak lengkap.
Besar sampel dihitung dengan rumus untuk uji hipotesis beda mean menurut Lemeshow et al. (1990) dengan α= 0,05, dan β=0,20, hipotesis satu sisi karena dianggap terapi bedah konvensional mempuyai skor SNOT 20 yang lebih tinggi dibanding terapi bedah sinus endoskopi.19 Dari hasil perhitungan sampel didapatkan hasil 30,89. Pada penelitian ini dari perhitungan sampel untuk membuktikan hipotesis di butuhkan N = 31 sampel untuk masing-masing kelompok
Variabel bebas dalam penelitian ini adalah tindakan bedah yang dibedakan menjadi (a) bedah konvensional yang meliputi antrostomi, polipektomi, Caldwell luc, etmoidektomi intranasal (b) Bedah sinus endoskopi.Variabel tergantung adalah kualitas hidup. Kualitas hidup diukur menggunakan SNOT 20 yang dialih bahasakan ke bahasa Indonesia, berupa skor kualitas hidup dengan skala Likert yang ditansformasi ke skala kontinyu. Skor tertinggi SNOT 20 adalah 60 dan skor terendah 0. Ditentukan rerata skor SNOT 20. Variabel yang dapat mempengaruhi variabel tergantung dalam penelitian ini antara lain jenis kelamin, umur, ada tidaknya polip nasi, jenis polip nasi, derajat polip nasi, luas penyakit, riwayat alergi. Jenis kelamin, terdiri 1) Pria, 2) Wanita. Umur dibedakan menjadi beberapa kelompok umur, yaitu 1) kurang dari 15 tahun 2) 16-25 tahun, 3) 26-35 tahun, 4) 36-45 tahun, 5) 46-55 tahun 6) diatas 55 tahun. Ada tidaknya polip nasi dibedakan 1) RSK dengan polip nasi/polip nasi (+), 2) RSK tanpa polip nasi/polip nasi (-).Derajat luasnya polip nasi dibedakan 1) Tanpa polip nasi,apabila tidak terdapat polip nasi, 2) Derajat 1 apabila ditemukan polip nasi terbatas pada meatus media, 3) Derajat 2 apabila ditemukan polip nasi sudah keluar dari meatus media tetapi belum menyebabkan obstruksi kavum nasi, 4) Derajat 3 apabila ditemukan polip nasi sudah keluar dari meatus media dan menyebabkan obstruksi kavum nasi. Luas penyakit didasarkan pada hasil CT scan sinus paranasalis menurut Glicklich (1994) yang dibagi menjadi 5 tingkat, 1) Derajat 0 apabila terdapat penebalan mukosa kurang dari 2 mm di sembarang sinus; 2) Derajat 1 apabila ditemukan kelainan unilateral, 3) Derajat 2 apabila terjadi kelainan bilateral pada sinus ethmoidalis atau sinus maksilaris saja; 4) Derajat 3 apabila kelainan pada sinus ethmoidalis dan sinus maksilaris dan salah satu diantara sinus sphenoidalis atau sinus frontalis; 5) Derajat 4 apabila semua sinus paranasalis terdapat kelainan 20. Ada tidaknya riwayat alergi dibedakan 1) Riwayat alergi positif/(+) yang berarti subyek menderita rinitis alergi, 2) Riwayat alergi negatif/(-) yang berarti subyek tidak menderita rinitis alergi.
Analisis χ2 digunakan untuk menghitung perbedaan proporsi variabel (skala nominal yaitu jenis kelamin,ada tidaknya polip nasi, jenis polip nasi,ada tidaknya riwayat alergi) menurut kelompok terapi. Uji χ2 Mantel-Haenszel digunakan untuk menganalisis variabel (skala ordinal yaitu umur, derajat polip nasi,luasnya penyakit) menurut kelompok terapi. Uji t tidak berpasangan untuk menguji perbedaan rerata skor kualitas hidup antara kelompok penderita RSK yang dilakukan bedah konvensional dengan kelompok bedah sinus endoskop. Selanjutnya dilakukan sub analisis variabel dengan kualitas hidup. Untuk menganalisis variabel yang mempengaruhi kualitas hidup dilakukan analisis regresi logistik.

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Penelitian dilakukan mulai Maret 2007 sampai dengan Maret 2008. Subyek terdiri dari 37 laki-laki, 25 perempuan dengan umur tertua 71 tahun, termuda 13 tahun dengan rerata umur 37,40±17,30. Karakteristik subyek pada kedua kelompok dapat dilihat pada tabel 1. Berdasarkan karakteristik subyek pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan bermakna pada kedua kelompok terapi. (p>0.05).

Tabel 1. Karakteristik subyek menurut kelompok terapi
Kel Konvensional
N(%) Kel BSE
N(%) Total (%) Nilai p
Jenis kelamin Laki-laki 19 (61,3) 18 (58,1) 37 (59,7)
Perempuan 12 (38,7) 13 (41,9) 25 (40,3) 0,796*
Umur 55 5 (16,1) 4 (12,9) 9 (14,5)
Ada tidaknya Polip nasi (+) 22 (71,0) 17 (54,8) 39 (62,9)
Polip nasi Polip nasi (-) 9 (29,0) 14 (45,2) 23 (37,1) 0,189*
Jenis polip Unilateral 10 (45,5) 11 (64,7) 21 (53,8) 0,232*
nasi Bilateral 12 (54,5) 6 (35,3) 18 (46,2)
Derajat polip Tanpa polip 9 (29,0) 14 (45,2) 23 (37,1)
nasi Derajat 1 1 (3,2) 0 (0,0) 1 (1,6) 0,181**
Derajat 2 8 (25,8) 11 (35,5) 19 (30,65)
Derajat 3 13 (41,9) 6 (19,3) 19 (30,65)
Luas penyakit Derajat 0 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Derajat 1 10 (32,3) 17 (54,8) 27 (43,5)
Derajat 2 12 (38,7) 6 (19,4) 18 (29,0) 0,186**
Derajat 3 8 (25,8) 8 (25,8) 16 (25,8)
Derajat 4 1 (3,2) 0 (0,0) 1 (1,6)
Riwayat alergi R.alergi (+) 19 (61,3) 21 (67,7) 40 (64,5) 0,613*
R.alergi (-) 12 (38,7) 10 (32,3) 22 (35,5)
* Uji χ2

** Uji χ2 Mantel-Haenzel

Pengukuran kualitas hidup dilakukan minimum enam bulan pasca pembedahan dengan menggunakan SNOT 20. Kualitas hidup kelompok konvensional maupun kelompok BSE pasca terapi bedah mempunyai skor item-item yang yang seimbang seperti pada tabel 2.
Berdasarkan data dan perhitungan statistik kelompok konvensional secara keseluruhan mempunyai rerata skor kualitas hidup yang lebih rendah (17,4194±11,2213) dibandingkan rerata skor kelompok BSE 18,8387±8,5794, tetapi tidak menunjukkan perbedaan bermakna secara statistik (p>0,05) untuk keseluruhan item seperti pada tabel 8. Pada item 13 tentang tidur tidak nyenyak terdapat perbedaan bermakna secara statistik antara kelompok konvensional (rerata skor 0,61 ± 0,80) dan kelompok BSE (rerata skor 1,03 ± 0,84) dengan perbedaan rerata skor 0,42 dengan p=0,049.
Tabel 2. Perbandingan rerata skor masing-masing item SNOT 20 menurut kelompok terapi.

SNOT 20 Kel Konvensional
(rerata + SD) Kel BSE
(rerata + SD) Perbedaan rerata p*
1. Usaha mengeluarkan ingus 1,23 ± 0,92 1,03 ± 0,80 0,19 0,379
2. Bersin-bersin 0.94 ± 0,73 1,13 ± 0,67 0,19 0,280
3. Ingus encer di hidung 1,19 ± 0,98 1,16 ± 0,90 0,02 0,893
4. Batuk-batuk 0,81 ± 0,87 1,10 ± 0,87 0,29 0,195
5. Lendir di tenggorokan 1,19 ± 0,98 1,48 ± 0,89 0,29 0,227
6. Ingus kental di hidung 1,23 ± 0,99 1,06 ± 0,77 0,16 0,477
7. Telinga tersumbat 0,81 ± 0,79 0,94 ± 0,89 0,13 0,549
8. Pusing, nggliyer 0,94 ± 1.03 1,03 ± 1,02 0,02 0,711
9. Nyeri daerah telinga 0,61 ± 0,80 0,61 ± 0,72 0,00 1.000
10. Nyeri daerah wajah 1,19 ± 1,08 0,90 ± 0,87 0,29 0,248
11. Susah tidur 0,71 ± 0,86 0,90 ± 0,83 0,19 0,372
12. Terbangun malam hari 0,58 ± 0,89 0,84 ± 0,86 0,26 0,249
13. Tidur tidak nyenyak 0,61 ± 0,80 1,03 ± 0,84 0,42 0,049
14. Lelah saat bangun tidur 0,84 ± 0,78 1,10 ± 0,79 0,26 0,200
15. Badan terasa lelah 1,00 ± 0,77 1,10 ± 0,87 0,02 0,645
16. Tidak bisa bekerja 0,61 ± 0,72 0,68 ± 0,75 0,02 0,730
17. Tidak bisa memu-satkan perhatian 0,90 ± 0,87 0,81 ± 0,75 0,02 0,611
18. Perasaan putus asa 0,71 ± 0,82 0,77 ± 0,80 0,02 0,756
19. Perasaan sedih,susah 0,81 ± 0,79 0,81 ± 0,75 0,00 1,000
20. Perasaan malu,rendah diri 0,52 ± 0,85 0,35 ± 0,55 0,16 0,379
* Uji t tidak berpasangan.
Berdasarkan data dan perhitungan statistik skor SNOT 20 paling kecil adalah 2,0 dan paling besar 45,0 dengan rerata skor 18,1290 ± 9,9317. Apabila diasumsikan rerata skor 18 sebagai batas perhitungan untuk menentukan kualitas hidup maka didapatkan kualitas hidup baik jika rerata skor SNOT 20 kurang dari 18 dan kualitas hidup jelek jika rerata skor SNOT 20 lebih atau sama dengan 18. Kualitas hidup menurut jenis variabel dapat dilihat pada tabel 3.
Tabel 3. Kualitas hidup menurut jenis variabel
Variabel Kualitas hidup Total Nilai p
Baik Jelek
Jenis Laki-laki 21 (58,3) 16 (61,5) 37 (59,7)
kelamin Perempuan 15 (41,7) 10 (38,5) 25 (40,3) 0,800*
Umur 55 9 (25,0) 0 (0,0) 9 (14,5)
Ada tidak Polip nasi (+) 24 (66.7) 15 (57,7) 39 (62,9) 0,470*
nya polip Polip nasi (-) 12 (33,3) 11 (42,3) 23 (37,1)
Jenis Unilateral 14 (58,3) 7 (46,7) 21 (53,8)
polip Bilateral 10 (41,7) 8 (53,3) 18 (46,2) 0,477*
Derajat Tanpa polip 12 (33,3) 11 (42,3) 23 (37,0)
Polip Derajat 1 0 (0,0) 1 (3,9) 1 (1,6) 0,483**
nasi Derajat 2 12 (33,3) 7 (26,9) 19 (30,7)
Derajat 3 12 (33,3) 7 (26,9) 19 (30,7)
Luas Derajat 0 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
penyakit Derajat 1 17 (47,2) 10 (38,5) 27 (43,5)
Derajat 2 10 (27,8) 8 (30,8) 18 (29,0) 0.633**
Derajat 3 9 (25,0) 7 (26,9) 16 (25,8)
Derajat 4 0 (0,0) 1 (3.8) 1 (1,6)
Riwayat R.Alergi (+) 16 (44,4) 24 (92,3) 40 (64,5)
alergi R.Alergi (-) 20 (55,6) 2 (7,7) 22 (35,5) 0,001*
Kel Terapi Konvensional 20 (55,6) 11 (42,3) 31 (50,0)
BSE 16 (44,4) 15 (57,7) 31 (50,0) 0,303*

* Uji χ2 ; ** Uji χ2 Mantel-Haenzel
Berdasarkan pada tabel 3 di atas terlihat tidak ada perbedaan bermakna kualitas hidup menurut jenis kelamin (p= 0,800), umur (p= 0,095), ada tidaknya polip nasi (p=0,470), jenis polip nasi (p=0,477), derajat polip nasi (p=0,483) dan menurut luas penyakit (p=0,633) dan jenis terapi (p=0,303) . Ada perbedaan bermakna kualitas hidup penderita RSK pasca terapi bedah menurut riwayat alergi (p= 0,001).
Apabila dilakukan subanalisis pada masing-masing kelompok terapi terhadap riwayat alergi, maka kualitas hidup pada masing-masing kelompok dapat terlihat sebagai berikut :
a). Kualitas hidup kelompok BSE menurut riwayat alergi
Berdasarkan hasil perhitungan statistik didapatkan rasio prevalensi riwayat alergi terhadap kualitas hidup pada kelompok BSE adalah 8,36 (95% KI 1,14-77,47). Dari penelitian ini terdapat perbedaan bermakna kualitas hidup antara penderita dengan riwayat alergi dibanding tanpa alergi pada kelompok BSE p=0,013. Dengan demikian dapat disimpulkan pada kelompok BSE, riwayat alergi (+) merupakan faktor risiko untuk kualitas hidup jelek (tabel 4).
Tabel 4. Kualitas hidup kelompok terapi BSE menurut riwayat alergi
Riwayat alergi Kualitas hidup Nilai p*
Jelek Baik
R.Alergi (+) 13(86,7) 7(43,8) 0,013
R.Alergi (-) 2(13,3) 9(56,2)
Total 15(100) 16(100)
* Uji χ2

b). Kualitas hidup kelompok konvensional menurut riwayat alergi
Berdasarkan hasil perhitungan statistik didapatkan rasio prevalensi riwayat alergi terhadap kualitas hidup pada kelompok konvensional adalah 12,2 (95% KI 1,9 – tak terhingga) . Dari penelitian ini terdapat perbedaan bermakna kualitas hidup antara penderita dengan riwayat alergi dibanding tanpa alergi pada kelompok konvensional p=0,002. Dengan demikian dapat disimpulkan pada kelompok konvensional, riwayat alergi (+) merupakan faktor resiko untuk kualitas hidup jelek (tabel 5).

Tabel 5. Kualitas hidup kelompok terapi konvensional menurut riwayat alergi
Riwayat alergi Kualitas hidup Nilai p*
Jelek Baik
R.Alergi (+) 11,5(95,8) 9,5(45,2)
R.Alergi (-) 0,5(4,2) 11,5(54,8) 0,002
Total 11(100) 20(100)
* Uji χ2
Dari tabel 4 dan 5 diatas terlihat bahwa pada kelompok konvensional dengan riwayat alergi (+) mempunyai risiko untuk mendapatkan kualitas hidup jelek lebih besar dengan rasio prevalensi 12,2 (95% KI 1,9 – tak terhingga) dibandingkan kelompok BSE dengan riwayat alergi (+) dengan rasio prevalensi 8,36 (95% KI 1,14-77,47). Hal ini kemungkinan disebabkan oleh karena pada bedah konvensional risiko kerusakan jaringan dan pembuangan jaringan sehat lebih besar, timbulnya jaringan parut lebih besar, pemulihan mucociliary clearance lebih sedikit sehingga fungsi drainase lebih jelek.
Apabila dilakukan subanalisis kembali pada masing-masing kelompok riwayat alergi terhadap kualitas hidup, maka kualitas hidup pada masing-masing kelompok dapat terlihat sebagai berikut :

c). Kualitas hidup menurut riwayat alergi (+) pada masing-masing kelompok terapi
Berdasarkan hasil perhitungan statistik didapatkan bahwa pada sampel dengan riwayat alergi (+) antara kelompok BSE dan konvensional tidak didapatkan perbedaan bermakna (p=0,519) dengan rasio prevalensi 1,18 (95% KI 0,709-1,969)
Tabel 6. Kualitas hidup menurut riwayat alergi (+)
Riwayat alergi (+) Kualitas hidup Nilai p*
Jelek Baik
Kel BSE 13(54,2) 7(43,8) 0,519
Kel Konvensional 11(45,8) 9(56,2)
Total 24(100) 16(100)
* Uji χ2

d). Kualitas hidup menurut riwayat alergi (-) pada masing-masing kelompok terapi
Berdasarkan hasil perhitungan statistik didapatkan bahwa pada sampel tanpa riwayat alergi antara kelompok BSE dan konvensional juga tidak didapatkan perbedaan bermakna (p=0,138) dengan rasio prevalensi 2,2 (95% KI 0,23 – tak terhingga) (tabel 7).
Tabel 7. Kualitas hidup menurut riwayat alergi (-)
Riwayat alergi (-) Kualitas hidup Nilai p*
Jelek Baik
Kel BSE 2,5(83,3) 9,5(45,2) 0,138
Kel Konvensional 0,5(16,7) 11,5((54,8)
Total 2(100) 20(100)
* Uji χ2
Untuk menganalisis variabel yang mempengaruhi kualitas hidup dilakukan analisis regresi logistik. Hasil analisis regresi logistik dapat dilihat pada tabel 8 dibawah ini . Hasil analisis regresi logistik didapatkan bahwa variabel yang berpengaruh bermakna terhadap kualitas hidup adalah riwayat alergi (p=0,033, adjusted odd ratio 29,433; 95% KI 1,318-657,202) dan umur (p=0,032. adjusted odd ratio 8,030; 95% KI 1,197-53,886). Variabel jenis terapi tidak mempunyai pengaruh bermakna terhadap kualitas hidup. Dengan demikian tidak ada perbedaan bermakna kualitas hidup berdasarkan SNOT 20 antara yang dilakukan terapi bedah sinus endoskopi dibandingkan dengan yang dilakukan bedah konvensional.
Tabel 8. Hasil analisis regresi logistik pengaruh variabel terhadap kualitas hidup
Variabel (β) Nilai p Adjusted Odd ratio KI 95 %
Riwayat alergi 3,382 0,033 29,433 1,318657,202
Umur 2,083 0,032 8,030 1.197-53.886
Jenis kelamin 3,023 0,081 20,562 0.691-611,679
Ada tidaknya polip nasi 1,428 0,918 0,120 0,689-25,209
Jenis polip nasi -,340 0,806 0,712 0.047-10,766
Derajat polip nasi 1,112 0,315 3,041 0,347-26,668
Luas penyakit – 432 0,123 0,239 0,039-1,476
Jenis terapi 3,193 0,095 24,358 0.574-1034,074

Pada penelitian ini hipotesis yang diajukan ditolak. Ada beberapa kemungkinan sebab antara lain, metode pengukuran kualitas hidup sebagai variabel tergantung hanya dilaksanakan sekali sesudah terapi bedah, sehingga perubahan kualitas hidup masing-masing kelompok tidak dapat diketahui. Hasilnya kemungkinan akan berbeda jika pengukuran dilakukan sebelum dan sesudah terapi bedah, sehingga perubahan kualitas hidup sebelum dan sesudah terapi bedah dapat diketahui, baik kelompok konvensional maupun kelompok BSE. Guyat dan Jaeschke (1990) menyarankan pengukuran kualitas hidup dilakukan sebelum terapi, pertengahan saat dilakukan program terapi, akhir dari program terapi atau titik waktu tertentu seperti 1,3,6,12,24 bulan.21
Pada penelitian ini pemberian obat-obatan sebelum maupun sesudah terapi bedah tidak bisa dikendalikan . Obat-obatan merupakan variabel luar yang dapat mempengaruhi kualitas hidup subyek. Obat-obatan ini meliputi antibiotika, steroid lokal maupun sistemik, dekongestan, antihistamin maupun obat-obatan lain yang di minum oleh subyek.
Variasi operator pada penelitian ini juga tidak bisa dikendalikan. Variasi operator merupakan variabel luar yang dapat mempengaruhi variabel bebas (bedah sinus endoskopi,bedah konvensional). Variasi operator disini meliputi operatornya sendiri yang terdiri ahli THT (spesialis THT) dan residen THT, ketrampilan dan pengalaman operator.
Ketidaktaatan pasien dan keseragaman waktu kontrol menyebabkan kesulitan untuk mengevaluasi hasil pengobatan, karena sebagian besar pasien tidak kontrol kembali jika keluhan berkurang atau tidak ada keluhan serta alasan ekonomi. Evaluasi dan follow up pasca terapi bedah pada penderita RSK sangat diperlukan untuk menentukan saat keberhasilan terapi dan kemungkinan komplikasi yang terjadi.
Penanganan faktor risiko seperti rinitis alergi pada penderita rinosinusitis kronik pasca terapi bedah sangat diperlukan untuk mendukung keberhasilan terapi bedah. Belum optimalnya penanganan alergi pasca terapi bedah menyebabkan penderita RSK dengan rinitis alergi mempunyai kualitas hidup lebih jelek dibandingkan penderita RSK tanpa rinitis alergi.
Berdasarkan hal tersebut maka perlu penelitian longitudinal (kohort prospective) untuk mengetahui kualitas hidup penderita RSK pasca terapi bedah, dengan mempertimbangkan beberapa variabel yang dapat mempengaruhi kualitas hidup, antara lain penggunaan obat,waktu follow up, variasi operator dan faktor risiko.
KESIMPULAN
Kesimpulan pada penelitian ini tidak ada perbedaan kualitas hidup berdasarkan SNOT 20 penderita rinosinusitis kronik yang dilakukan terapi bedah sinus endoskopi dibandingkan dengan yang dilakukan bedah konvensional.
SARAN
Perlu penanganan faktor alergi secara holistik pada penderita RSK pasca terapi bedah dan penelitian longitudinal (kohort prospective) dengan mempertimbangkan variabel-variabel yang dapat mempengaruhi kualitas hidup pada pasien RSK pasca terapi bedah, seperti penggunaan obat-obatan,waktu follow up, variasi operator dan faktor risiko.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hilger PA. Penyakit sinus paranasalis. Dalam : Boies buku ajar penyakit THT; Effendi H editor. 6th eds. EGC, Jakarta 1997.
2. Benninger MS, Poole M, Ponikau J. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg (supl) 2003;129S: S1-S32
3.Lanza DC. Diagnosis of chronic rhinosinusitis. Annals of otorhinolaryngology;2004; 18: 10-14.
4. Osguthorpe JD. Adult rhinosinusitis : diagnosis and management .American Family Physician, 2001;1-8
5. Anand VK, Epidemiologic and economic impact of rinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol ;2004;113
6. Sucipto D.. Temuan sinuskopi pada pasien sinusitis maksilaris kronis. Kongres Nasional Perhati XI. Jogjakarta;1995 :179-189
7. Suyitno S. Sinusitis maksila pada anak di RSUP DR. Kariadi Semarang. Kumpulan makalah Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) PERHATI-KL. Malang.1996;788-798.
8. RSUP Dr. Sardjito.. Data rekam medis RSUP Dr Sardjito Jogjakarta. 2007
9. Mangunkusumo E, & Rifki N. Sinusitis. Dalam Soepardi EA dan Iskandar NI (eds). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok-Kepala dan Leher. 5th ed FKUI, Jakarta. 2001:120-124.
10. Lanza DC, & Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Report of the rhinosinusitis task force comitee meeting. Otolaryngol Head Neck Surg (supl) . 1997;117:4-5.
11. Browne JP, Hopkins C, Slack R ,Topham J, Reeves B. Health related quality of life after polypectomy with and without additional Surgery. Laryngoscope. 2006. 116:297–302.
12. Cauwenberge PV, & Watelet JB. Epidemiology of chronic rhinosinusitis. Thorax 55 (Suppl 2), 2000: S20–S21.
13. Campbell GD. Pathophysiology of rhinosinusitis. In : Adult chronic sinusitis and its complication. Pulmonary and critical update (PCCU) 2004;16:20-27
14. Leopold D,Ferguson BJ, Piccirillo JF. Outcomes assessment.Otolaryngol Head Neck Surg (supl), 1997;117 ; S58-S68
15. Piccirillo JF, Merritt MG, Richards ML.Psychometric and clinimetric validity of the 20 item sino nasal outcome test (SNOT-20). Otolaryngol Head Neck Surg.2002;126:41-7.
16. Deal RT, Stilianos E, Kountakis SE.Significance of nasal polyps in chronic rhinosinusitis: Symptoms and surgical outcomes .Laryngoscope, 2004;114:1932–193
17. Salhab M, Matai V, Salam MA. The Impact of functional endoscopic sinus surgery on health status. Rhinology, 2004;42:98-102.
18. Rudnick EF, & Mitchell RB. Improvement in quality of life in children after surgical therapy for sinonasal disease.Otolaryngol Head Neck Surg.2006;134:737-740.
19. Lameshow S, Hosmer Jr, DW, Klar J, Lwanga SK. Besar sampel dalam penelitian kesehatan (terjemahan). Gadjah Mada University Press. Yogyakarta. 1990.
20. Gliklich R, & Metson R. A comparison of sinus computed tomography (CT) staging systems for outcomes research. Am J Rhinol.1994;8:291–297
21. Guyatt GH, and Jaeschke R. Measurement in clinical trials: choosing the appropriate Approach. In: Spilker (editor) Quality of life assessment in clinical trials. Raven Press, Ltd. New York.. 1990

VARIASI ANATOMI PADA RINOSINUSITIS MAKSILARIS KRONIK DI RSUP Dr. SARDJITO

Oktober 24, 2008

VARIASI ANATOMI PADA RINOSINUSITIS MAKSILARIS KRONIK DI RSUP Dr. SARDJITO
(Juni 2007 – Desember 2007)

Budi Santoso*, Anton Christanto*, Muslim Kasim*, Luh Putu Lusy Indrawati*, Kartono Sudarman*, Hesti Gunarti**,

* Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL FK – UGM / RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
** Dosen Instalasi Radiologi FK – UGM / RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

ABSTRAK

Latar belakang : Rinosinusitis maksilaris kronik adalah peradangan mukosa sinus maksilaris, terjadi perubahan histologik mukosa sinus, yakni fibrosis dan metaplasi squamosa, berlangsung lebih dari 12 minggu. Salah satu penyebab utama rinosinusitis adalah gangguan patensi kompleks osteomeatal. Variasi anatomi : sel Haller , septum deviasi , konka bullosa, pembesaran bula ethmoid, konka media paradoks, mempengaruhi patensi kompleks osteomeatal.
Tujuan penelitian : Mengetahui variasi anatomi pada penderita rinosinusitis maksilaris kronik
Metode penelitian : Desain penelitian deskriptif. Sampel adalah Penderita rinosinusitis kronik yang berobat di poliklinik THT RSUP dr. Sardjito antara Juni 2007-Desember 2007, yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kecurigaan rinosinusitis kronik, sesuai kriteria Task-Force the American Academy of Otolaryngologic Allergy (AAOA) dan American Rhinologic Society (ARS) tahun 1996. Diagnosis rinosinusitis maksilaris kronik ditegakkan dari CT-Scan potongan coronal dengan interval slice 3mm yang kemudian dinilai variasi anatominya.
Hasil penelitian : Sampel penelitian: 52 sinus maksilaris , karakteristik sampel : laki-laki : 26(50%), perempuan : 26(50%), rerata umur : 41,52 ± 7,12 tahun. 57.69% rinosinusitis maksilaris kronik memiliki variasi anatomi dan 62% mempunyai gejala rinitis alergi. Frekuensi variasi anatomi pada rinosinusitis maksilaris kronik adalah : sel Haller : 29(55,77%) , septum deviasi : 27(51,92%) , konka bulosa : 22(42,31%), pembesaran bula ethmoid 16(30,77%), konka media paradoksal : 6(11,54%)

Kesimpulan : Variasi anatomi terbanyak pada rinosinusitis maksilaris kronik adalah sel Haller 29(55,77%).

Kata kunci : Rinosinusitis maksilaris kronik, variasi anatomi, CT scan

VARIASI ANATOMI PADA RINOSINUSITIS MAKSILARIS KRONIK
DI RSUP Dr. SARDJITO
(Juni 2007 – Desember 2007)

Budi Santoso*, Anton Christanto*, Muslim Kasim*, Luh Putu Lusy Indrawati*, Kartono Sudarman*, Hesti Gunarti**,

* Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL FK – UGM / RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
** Dosen Instalasi Radiologi FK – UGM / RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

PENDAHULUAN
Rinosinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa hidung dan sinus paranasal.1 Istilah rinosinusitis lebih tepat dibandingkan sinusitis karena jarang sinusitis tanpa didahului rhinitis dan tanpa melibatkan inflamasi pada mukosa hidung.2 Rinosinusitis maksilaris kronik adalah peradangan sinus maksilaris yang telah menimbulkan perubahan histologik pada mukosa, yakni fibrosis dan metaplasi squamosa. 2, regenerasi, metaplasia, jaringan parut 7. Dikatakan kronik bila telah berlangsung sekurangnya dalam 12 minggu. 1,9,10
Patofisiologi penyakit sinusitis terkait 3 faktor : patensi ostium, fungsi silia dan kualitas sekret. 1 Penyakit sinus termasuk sinus maksilaris pada awalnya adanya kelainan kompleks osteomeatal 1,4. Penyebab rhinosinusitis : lokal : infeksi gigi, trauma, obstruksi mekanik seperti septum deviasi, edema. sistemik: malnutrisi, terapi steroid jangka lama, diabet tidak terkontrol, diskrasia darah, defisiensi imun. 1
Variasi anatomi seperti : sel Haller, septum deviasi, konka bullosa diduga menjadi faktor predisposisi terhadap kejadian rinosinusitis maksilaris kronik. Variasi anatomi tersebut dapat menyebabkan obstruksi terhadap kompleks osteomeatal (KOM) dan mengganggu pembersihan mukosilia sehingga memungkinkan terjadinya sinusitis maksilaris. 1,3 Gangguan kompleks osteomeatal akibat kelainan anatomi pada rongga hidung dan sinus paranasal ada 3 hipotesis: 1. mekanik, 2. aerodinamis, 3. gangguan ventilasi sinonasal.6
CT scan merupakan metode yang baik untuk evaluasi struktur anatomi sinus paranasal seperti: kondisi kompleks osteomeatal, kelainan anatomi, visualisasi ada atau tidaknya jaringan patologis di sinus, dan perluasannya .1,3,12
Dua et al. melaporkan variasi anatomi pada rinosinusitis kronik, Konka bullosa : 16%, Konka media paradoks:10%, Processus uncinatus bengkok : 6%, Overpneumatised ethmoid bulla:14%, Haller cell: 16%, Agger nasi : 40%, Onodi cell: 6% 12 minggu atau dalam setahun > 4x serangan.1
3. Pemeriksaan CT-Scan terdiagnosis rinosinusitis maksilaris kronik
4. Bersedia ikut penelitian
Kriteria Eksklusi
1. Ada caries dentis/infeksi dari rahang atas gigi molar 1,2,3 premolar 1,2
2. Terdiagnosis tumor sinonasal
3. Riwayat trauma wajah/pipi yang merusak struktur tulang
4. Pernah menjalani operasi sinonasal
5. Mengkonsumsi antibiotik 1-2 minggu Variasi anatomi : 3,4
6. Penderita diabetes mellitus.
G. Definisi operasional pada penelitian ini:
1. Sel Haller (Infraorbital recess cell)
Haller cell biasanya berada dibawah orbita, pada atap sinus maxillaris.Merupakan pneumatisasi selula ethmoidalis yang diproyeksikan sepanjang atap medial sinus maxilaris.
2. Pembesaran bula ethmoid
Pertumbuhan berlebihan dan pneumatisasi dapat mengganggu ventilasi dan drainase sinus. Bulla ethmoid yang sangat besar dapat dapat menutup infundibulum dan meatus media.
3. Konka bulosa
Pneumatisasi konka media
4. Septum deviasi
Deformitas sekat hidung yang dapat terjadi pada bagian tulang, tulang rawan atau keduanya yang membuat sekat hidung tampak tidak lurus sehingga rongga hidung disatu sisi lebih luas daripada sisi lainnya.
7. Konka media paradoks
Konka media yang arahnya terbalik. Kurvatura mayor dari konka media yang terproyeksi secara lateral, hingga menyebabkan penyempitan meatus media.
8. Gejala Rinitis alergi
Pada penelitian ini gejala rhinitis alergi ditegakkan berdasarkan anamnesis, bila terdapat 2 atau lebih gejala : bersin-bersin >5x setiap serangan, hidung dan mata gatal, ingus encer >1 jam dan hidung tersumbat, maka dinyatakan positif alergi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan mucosa cavum nasi livid, allergic salute, allergic shiners.

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Jumlah sample yang didapatkan pada penelitian ini adalah 52 buah sinus maksilaris, dimana jumlah laki laki dan perempuan sama. (table 1). Dari gambaran CT Scan, 52 sinus maksilaris tersebut menunjukkan adanya sinusitis maksilaris. Sedangkan rerata umur (mean) dari sample penelitian adalah 41,52 ± 7,12 tahun.
Tabel 1: Jenis kelamin

Pada penelitian ini didapatkan bahwa dari 52 sinus maksilaris yang terdiagnosis rinosinusitis maksilaris kronik ternyata (30) 57,69%-nya memiliki gambaran variasi anatomi pada CT scannya. Sisanya (22) 42.30% tidak memiliki gambaran variasi anatomi pada CT Scannya. (Tabel 2)

Tabel 2. Variasi anatomi dan tidak

CT scan yang menunjukkan adanya rinosinusitis maksilaris kronik diamati macam variasi anatominya bersama dokter spesialis radiologi. Frekuensi variasi anatomi pada rinosinusitis maksilaris kronik adalah sebagai berikut sel Haller 29(55,77%) , septum deviasi 27(51,92%), konka bulosa 22(42,31 %), pembesaran bula ethmoid 16(30,77 %), konka media paradoks 6(11,54%). (table 3).
Tabel 3 . Frekuensi variasi anatomi pada sinusitis maksilaris.

Hubungan alergi pada rinosinusitis sangat erat. Pada penelitian ini didapatkan 32 (62%) sinus maksilaris yang sinusitis memiliki gejala rinitis alergi. Sedangkan sisanya 20 (38%) tidak memiliki gejala alergi.(lihat tabel 4)

Tabel 4. Sampel penelitian yang mempunyai gejala rinitis alergi dan non alergi

Besarnya faktor alergi (62%) dan faktor variasi anatomi (57,69%) yang hampir sama pada rinosinusitis maksilaris kronik, membuktikan bahwa kedua faktor tersebut diduga saling mempengaruhi sebagai faktor predisposisi terjadinya rinosinusitis maksilaris kronik. Mengingat penatalaksanaan yang berbeda pada kedua faktor tersebut diatas maka perlu dilakukan penelitian lebih lanjut (yang lebih baik dari penelitian ini dengan mempertimbangkan jumlah/besar sampel maupun desain penelitian) untuk membuktikan hubungan alergi dan variasi anatomi dengan rinosinusitis maksilaris kronik.

KESIMPULAN
57.69% rinosinusitis maksilaris kronik memiliki variasi anatomi dan 62% mempunyai gejala rinitis alergi. Variasi anatomi terbanyak pada rinosinusitis maksilaris kronik dalam penelitian ini adalah Sel Haller 55,77%.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pinheiro AD, Facer, GW, Kern EB. Rhonosinusitis : current concept and management in Bailey Head and neck surgery-otolaryngology 3 rd edition, 2003. pp:346-369.
2. Beninger MS. Adult chronic rhinosinusitis; definition, diagnosis, epidemiology, patofisiology. Otolaryngol head and neck surg.2003;129S:S1-S32.
3. Dua K, et al . CT scan variation in chronic sinusitis. Ind J radiol imag 2005;15:3:315- 320.
4. Zinreich S.J, Gotwald T. Radiograhic anatomy of the sinuses in The Paranasal sinus disease, 1994 pp:13-27.
5. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck surgery report of the Rhinosinusitis Task Force Commitee. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117:S1-S68.
6. Gray RF. Synopsis of otolaryngology 5 th edition, Butterworth Heinemann Singapore, 1994. pp:288-304.
7. Peter H.. Penyakit sinus paranasal dalam Boeis buku ajar penyakit THT edisi 7, 1997, hal : 246-257.
8. Bhargava, KB, Bhargava SK, Shah, TM. Sinusitis in A short text book of ENT disease. Usha publication, 2002, pp: 186-189.
9. Lee, KJ. The nose and paranasal sinuses in Essential of otolaryngology head and neck surgery. Mc Graw-Hill, 2003, pp:697-702.
10. Salamone FN& Tami TA. Acute and chronic sinusitis in Current diagnosis and treatment in Otolarymgology Head and Neck Surgery 1st edition. MC Graw Hill Singapore, 2004, pp:285-292.
11. Rifki N. Sinusitis dalam Iskandar N dkk. Buku ajar penyakit THT. Balai Penerbit FK-UI. Jakarta, 1990. hal:122-129.
12. Lanza DC & Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head and Neck Surg, 1997, pp:117: 1-7.
13.Lanza DC. Diagnosis of chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004;113:10-14.
14. Mangunkusumo. Fisiologi hidung dan paranasal dalam Iskandar N. Buku ajar Ilmu Penyakit THT. Balai Penerbit FK-UI. Jakarta, 1990, hal: 85-87.
15. Puhakka et al. Validity of ultrasonografy in diagnosis of acute maxillary sinusitis. Arc otolaryngol head and neck surg. 2005;126:1482-1486.
16. Khun FA. Role of endoscopy in the management of chronic rhinosinusitis. Ann Rhinol Laryngol. 2004;113:10-14.
17. Dolor RJ, Wlliams JW. Management of rhinosinusitis in Adult. Clinical application of recent evidence and treatment recommendation. JCOM. 2001;9:463-477.
18. Muhaimeed, Hashab. Osteomeatal complex in normal adult. J Otol Rhino Laryngol . 2002;64:43-447.

KONKA BULOSA SEBAGAI FAKTOR RISIKO KEJADIAN RINOSINUSITIS MAKSILARIS KRONIK

Oktober 24, 2008

KONKA BULOSA SEBAGAI FAKTOR RISIKO KEJADIAN RINOSINUSITIS MAKSILARIS KRONIK

Muslim Kasim*, Mahatma S Bawono*, Anton Christanto*, L P Lusy Indrawati*, Kartono Sudarman*, Hesti Gunarti**

*Bagian THT-KL Fakultas Kedokteran UGM / RS Dr. Sardjito Yogyakarta
**Instalasi radiologi FK UGM / RS Sardjito Jogjakarta

Abstrak

Latar Belakang : Konka bulosa adalah konka media terpneumatisasi dan dapat menyebabkan obstruksi ostium sinus masksilaris dan gangguan patensi kompleks ostiomeatal (KOM), sedangkan dari beberapa literature dikatakan penyebab utama dan terpenting dari rinosinusitis maksilaris kronik adalah obstruksi ostium sinus masksilaris dan gangguan patensi KOM. Apakah konka bulosa berperan sebagai faktor risiko untuk terjadinya rhinosinusitis maksilaris kronis masih merupakan pertanyaan. Demikian pula masih menjadi perdebatan tentang kapan suatu konka bulosa memerlukan koreksi.

Tujuan Penelitian : Penelitian ini bertujuan untuk menentukan apakah konka bulosa berperan sebagai faktor resiko kejadian rinosinusitis maksilaris.

Metode penelitian : Kasus-kontrol.

Hasil : Dari 50 pasien didapatkan 100 sampel yang terdiri atas 52 kasus RSMK dan 48 kontrol. Ditemukan 22 konka bulosa pada kelompok kasus dan 12 pada kontrol (OR : 2,2 , CI 95%, nilai p 0,068).Pada kelompok kasus didapatkan konka bulosa tipe lamellar 57% (13), tipe true 37% (8), tipe bullous 6% (1). Untuk hasil CBPI, pada kelompok kasus didapatkan CBPI dengan ukuran rata rata 6.82±2.532 dan pada kelompok kontrol didapatkan CBPI dengan ukuran rata rata 4.3667+1.256(lihat table 4). Dengan uji statistik anova, ternyata nilai ukuran CBPI mempunyai perbedaan yang bermakna pada kedua kelompok p>0.05

Kesimpulan : Konka bulosa merupakan faktor resiko terjadinya rinosinusitis maksilaris kronik (OR 2.20). Tipe konka bulosa tidak mempunyai makna klinis yang berkaitan dengan rinosinusitis maksilaris kronik. Nilai CBPI merupakan faktor penting pada rinosinusitis maksilaris kronik, dimana apabila nilai CBPI > 6.82 maka diperlukan tindakan operatif.

Kata kunci : Konka bulosa, Rhinosinusitis maksilaris kronis, faktor resiko

KONKA BULOSA SEBAGAI FAKTOR RISIKO KEJADIAN RINOSINUSITIS MAKSILARIS KRONIK

Muslim Kasim*, Mahatma S Bawono*, Anton Christanto*, L P Lusy Indrawati*, Kartono Sudarman*, Hesti Gunarti**

*Bagian THT-KL Fakultas Kedokteran UGM / RS Dr. Sardjito Yogyakarta
**Instalasi radiologi FK UGM / RS Sardjito Jogjakarta

PENDAHULUAN

Konka bulosa merupakan pneumatisasi pada konka nasal, dapat terjadi pada semua konka (inferior,media dan superior), terutama terjadi pada konka media karena yang tersering terpapar turbulensi udara.1 Pneumatisasi pada konka ini merupakan salah satu variasi anatomi sinonasal yang paling sering terjadi. Frekuensi konka bulosa telah dilaporkan oleh berbagai penelitian sebesar 14-53%.2-3
Bolger et al. telah mengklasifikasikan pneumatisasi konka bulosa berdasarkan lokasinya menjadi 3 : Lamellar, bulbous, dan extensif (true).4 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa CB mungkin memiliki peran dalam etiologi sinusitis, dan beberapa penelitian lain menunjukkan hasil sebaliknya.1-5
Rinosinusitis didefinisikan sebagai gangguan akibat inflamasi mukosa hidung dan sinus paranasal. Rinosinusitis dikatakan kronik apabila telah berlangsung sekurangnya dalam 12 minggu.6,7 Sinusitis maksilaris kronik adalah sinusitis maksilaris yang telah menimbulkan perubahan histologik pada mukosa sinus maksila, yakni fibrosis dan metaplasi squamosa.8,9
Rinosinusitis Kronik (RSK) menjadi masalah bagi dokter umum dan ahli THT mengingat anatomi dan etiologi yang kompleks. Kelainan secara anatomi menjadi faktor predisposisi terhadap kejadian rinosinusitis. Kelainan/variasi anatomi menyebabkan efek obstruksi kerhadap kompleks osteomeatal (KOM) dan menggangu clearance mukosilia sehingga memungkinkan terjadinya sinusitis. Konka bulosa merupakan salah satu variasi anatomi yang sering ditemukan pada penderita rinosinusitis kronik. Ketika dua permukaan mukosa bertemu karena bengkak atau gangguan secara anatomi, transpor mukosilia terhambat di daerah yang terjadi kontak.10-11
Adanya variasi anatomi ini diduga berpengaruh terhadap patensi KOM yang dapat menimbulkan rinosinusitis maksilaris. Penelitian Muhaimeed et al. menyebutkan bahwa patensi osteomeatal ditentukan oleh lebar ostium sinus maksilaris, processus uncinatus, bulla ethmoid, konka media, dan lebar meatus media.12 Sejauh mana struktur anatomi hidung, terutama konka bulosa berpengaruh terhadap kejadian rinosinusitis maksilaris kronik perlu diketahui untuk menjadi salah satu panduan dalam menentukan rencana terapinya. Kami harapkan penelitian ini nantinya akan bisa ikut membantu mengembangkan manajemen penyakit sinusitis terutama dalam menentukan kapan suatu konka bulosa memerlukan tindakan bedah.

METODE

Penelitian ini menggunakan metode kasus kontrol yang dilakukan terhadap 50 orang pasien dengan kriteria klinis sinusitis. Kriteria inklusi meliputi pasien dengan persangkaan rinosinusitis menurut kriteria task force EPOS, keluhan sudah berlangsung lebih dari 12 minggu, bersedia mengikuti penelitian, gambaran CT-scan menunjukkan sinusitis maksilaris (+) bagi kelompok kasus dan CT-scan sinusitis maksilaris (-) bagi kelompok kontrol. Kriteria eksklusi meliputi adanya caries dentis pada gigi molar 1,2,3 dan premolar 1,2 rahang atas, terdiagnosa tumor sinonasal, pernah menjalani operasi sinonasal, mengkonsumsi antibiotik 1-2 minggu sebelumnya, dan rekam medik tidak lengkap.
Analisa statistik menggunakan Chi-Square (analisis univariabel/bivariat) konka bulosa untuk mendapatkan odd ratio dengan interval kepercayaan 95% dan anova.
Konka bulosa diklasifikasikan sesuai klasifikasi bolger et al4 , dan semua pneumatisasi konka pada CT Scan dihitung luasnya dalam milimeter bujursangkar, dan dibandingkan dengan luas area orbita pada slide yang sama untuk menstandarisasi pneumatisasi yang ada (gbr 1). Hasil penghitungan ini disebut sebagai concha bullosa pneumatization index (CBPI) dan penghitungan dilakukan untuk semua gambaran konka bulosa pada CT Scan.

Gambar 1. Penghitungan area orbita dan pneumatisasi konka bulosa menggunakan kertas milimeter
CBPI = area pneumatisasi konka (mm2) x 100
area orbita disisi yang sama (mm2)

HASIL PENELITIAN
Tabel 1. Karakteristik subyek penelitian
Karakteristik Kelompok Kasus Kelompok Kontrol Uji Statistik Nilai p
52 48
n (%) n (%)
Jenis Kelamin
• Laki laki 26 (50%) 22 (45.83) 0.174 0.677
• Wanita 26 (50%) 26 (54.16)

Umur (rata rata) 41,52 ± 7,12 38.85±9.14 2.669 0.106

Tabel 2. Odds Ratio Konka Bulosa pada RSK Maksilaris
Faktor risiko Kasus Kontrol OR 95%CI p
52 48
(n) (n)
• Konka Bulosa
Ada (+) 22 12 2.20 0.94-5.17 0.068
Tidak Ada (-) 30 36

Tabel 3. Type konka bulosa
Type konka bulosa Kasus Kontrol Uji Statistik p
22 12
n ( %) n (%)
Lamellar 13 (59,09) 7 (58,3) 0.03 0.986
True 4 (18,18) 2 (16,6)
Bulbous 5 (22,72) 3 (25)

Tabel 4. Distribusi Concha Bullosa Pneumatization Index (CBPI)
Besar CBPI Kasus Kontrol Uji Statistik p
22 12
Mean (SD) Mean (SD)
6.82±2.532 4.3667±1.256 9.83 0.004

DISKUSI
Pada penelitian ini dengan kriteria task force didapatkan 50 penderita tersangka Rinosinusitis Maksilaris Kronik dan setelah dilakukan CT Scan potongan coronal Sinus Paranasalis (SPN) dengan interval slice 3mm didapatkan 52 sinus maksilaris yang mengalami sisusitis dan 48 sinus maksilaris dalam keadaan normal. 52 sinus maksilaris dengan CT Scan sinusitis dimasukkan dalam kelompok kasus dan 48 sinus maksilaris yang normal dimasukkan dalam kelompok kontrol. Kedua kelompok tersebut kemudian dianalisis.
Kedua kelompok yaitu kelompok kasus dan kelompok kontrol tersebut diatas merupakan kelompok yang homogen. Hal tersebut tampak pada jenis kelamin dan umur dari kedua kelompok setelah diuji statistik mempunyai nilai p > 0.05 (tidak bermakna). (Lihat tabel 1)
Konka bulosa pada rinosinusitis maksilaris kronik merupakan suatu faktor resiko kejadian rinosinusitis maksilaris. Dengan analisa stastik Chi square didapatkan angka Odds Ratio 2.20. Hal ini membuktikan bahwa konka bulosa akan meningkatkan kejadian rinosinusitis maksilaris kronik sebesar 2.2 kali dibandingkan yang tidak memiliki konka bulosa/normal. (Lihat tabel 2)
Ada 3 tipe konka bulosa yaitu lamelar, true dan bulbous. Pada masing masing kelompok, baik kelompok kasus dan kelompok kontrol didapatkan ketiga tipe tersebut dengan angka frekuensi yang tercantum dalam tabel 3. Tipe lamelar paling banyak didapatkan. Setelah diuji statistik ternyata tipe konka bulosa di kedua kelompok tidak berbeda bermakna (p>0.05). Hal tersebut menunjukkan bahwa tipe konka bulosa tidak berpengaruh terhadap angka kejadian rinosinusitis maksilaris
CBPI (Concha Bullosa Pneumatization Index) merupakan alat ukur untuk mengetahui besarnya konka bulosa. CBPI dapat diukur dengan Dengan rumus rasio luas konka bulosa dengan luas area orbita. Pada kelompok kasus didapatkan CBPI dengan ukuran rata rata 6.82±2.532 dan pada kelompok kontrol didapatkan CBPI dengan ukuran rata rata 4.3667+1.256(lihat table 4). Dengan uji statistik anova, ternyata nilai ukuran CBPI mempunyai perbedaan yang bermakna pada kedua kelompok p 6.82, akan bisa menyebabkan terjadinya rinosinusitis maksilaris kronik sehingga memerlukan tindakan operatif.

KESIMPULAN
Konka bulosa merupakan faktor resiko terjadinya rinosinusitis maksilaris kronik (OR 2.20). Tipe konka bulosa tidak mempunyai makna klinis yang berkaitan dengan rinosinusitis maksilaris kronik. Nilai CBPI merupakan faktor penting pada rinosinusitis maksilaris kronik, dimana apabila nilai CBPI > 6.82 maka diperlukan tindakan operatif.

Daftar pustaka

1. Uygur K, Tuz M, The correlation between septal deviation and concha bullosa, Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:33-36.
2. Stammemberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery. Philadelphia: B. C. Decker, 1991; 161-169.
3. Hatipoglu H, Cetin MA, Yuksel E, Concha bullosa types: their relationship with sinusitis, ostiomeatal and frontal recess disease, Diagn Intervent Radiol, 2005;11:145-149.
4. Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991; 101:56-64.
5. Lidov M, Som PM. Inflammatory disease involving a concha bullosa (enlarged pneumatized middle nasal turbinate): MR and CT appearance. AJNR Am J Neuroradiol 1990; 11:999-1001.
6. Benninger MS, Poole M, Ponikau J. 2003. Adult chronic rhinosinusitis : definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg (supl) 129S: S1-S32.
7. Lanza DC. 2004. Diagnosis of chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laringol 113 : 10-14.
8. Wright D. Chronic sinusitis In Ballantyne J. and Groves J. (Eds) Scott Brown’s Disease of the ear Nose and Throat. 3rd ed Edition, section Rhinology London, Butterworths 1979:273-313.
9. Ballenger JJ. Non surgical treatment of sinus infections. In: Ballenger JJ (Eds). Diseases of the nose, throat, ear,head and neck. 13th ed. Philadelphia 1985, 218– 97.
10. Collet S, Bertrand B, Cornu S. 2001. Is septal deviation a risk factor for chronic sinusitis? Review of literature. Acta Otorhinolaryngol Belg; 55: 299 –304.
11. Elahi MM, Frenkiel S. 2000. Septal deviation and chronic sinus disease. Am J Rhinol; 14:175–9.
12. Muhaimeed HA, Hashashb Y, Hashasha SM. 2002. Ostiomeatal Complex in Normal Semitic Adults. J ORL; 64: 443–447

Hello world!

Oktober 24, 2008

Welcome to WordPress.com. This is your first post. Edit or delete it and start blogging!